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2型糖尿病合并CKD患者的管理

    2015胰岛素早相分泌论坛于7月15日在苏州顺利召开。“以患者为中心”是本次论坛的主题，专家们就如何更好地实现这一理念而展开了热烈的讨论。在会议现场，小编就相关问题采访了南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授。作为本次论坛的主席之一，朱教授的访谈与国际热点相结合，从疾病特征、药物特点以及指南推荐等多个方面再次强调了2型糖尿病合并CKD患者的优化管理，对瑞格列奈在合并CKD患者中的疗效和安全性也给予了肯定。

合并CKD对糖尿病患者口服降糖药选择的影响

我国属于糖尿病高发国家，患者血糖水平达标情况不容乐观。近年来，我国2型糖尿病合并CKD患者逐年增多，总体增长趋势已与西方国家持平。合并CKD的患者对降糖药物的选择更为慎重，因为大多数降糖药物经肾脏排泄，一旦肾脏功能受损，可能出现血药浓度增加，易导致副作用的增加。因此，对于此类患者，应谨慎选择和使用降糖药物，并需要采取个体化的降糖策略。

遵循指南，改善合并CKD患者的临床实践

2013年中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则专家共识》对各类口服降糖药在2型糖尿病合并CKD患者中的用药原则做了推荐。例如二甲双胍在CKD3a期减量，在3b-5期禁用。而目前临床实践与共识尚存一定差距，仍存在终末期肾病患者中使用二甲双胍的情况。分析原因，主要有：临床医生对于指南的内容理解不足或重视程度不够；患者随访的脱失以及患者教育的缺陷导致对于其肾功能水平监测的不到位。因此有必要对二级医院以下或社区医生进行严格的关于指南/共识的培训，并结合实际临床病例，加强他们对于肾脏损害患者如何正确选择口服降糖药物的认识，从而使得临床实践与治疗指南紧密结合，促进患者的预后改善。

瑞格列奈可在CKD全程使用的机制

2012年瑞士内分泌/糖尿病学会推荐意见及2013 年加拿大糖尿病学会指南指出，在CKD 患者中瑞格列奈可全程安全使用。2013 年中国《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则中国专家共识》同样指出，在CKD 患者瑞格列奈可全程安全使用。瑞格列奈用于CKD 1~5 期的患者无需调整剂量。瑞格列奈具有经肾脏排泄少、在CKD 患者体内无蓄积的药代动力学特点。依据美国食品药品监督管理局（FDA）、欧洲药物管理局（EMA）和国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的产品说明书，在药代动力学方面，瑞格列奈仅8% 经肾脏代谢，大部分经胃肠道排泄，其代谢产物无降糖活性，不易在体内蓄积发生低血糖。国内外多项研究也证实，瑞格列奈即使在终末期肾病患者中也可安全使用。此外，瑞格列奈快速恢复早相胰岛素分泌，有效降低空腹和餐后血糖，改善血糖波动，且不易引起低血糖发生，与其他磺脲类药物相比，不增加患者体重。最后也要提到的是，除瑞格列奈之外，其他降糖药物如DPP-4抑制剂中的利格列汀及磺脲类药物中的格列喹酮也可以用于肾功能不全患者。《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则中国专家共识》推荐，利格列汀用于CKD 1～4期患者无需调整剂量，5期患者用药经验有限，需谨慎用药。格列喹酮用于CKD 1～3期患者无需调整剂量，4期用药经验有限，需谨慎用药；5期禁用。