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急性荨麻疹

题记：急性荨麻疹是一种非常常见的疾病，也可以作为严重过敏反应的一种表现。患者一般在急诊科、皮肤科或过敏反应科等科室进行诊治，绝大多数患者预后良好。今天，笔者翻译一篇2014年发表在《Immunology and allergy clinics of North America》杂志上的综述，分享给各位。作者是英国皇家谢菲尔德医院的Ruth www.yihu.com。 综述要点 •急性荨麻疹表现为皮肤风团、皮肤瘙痒等症状。 •急性荨麻疹不论是成人还是儿童都非常常见。 •具有遗传倾向，但常与感染、药物暴露或者食物摄入等有关。 •可能是严重过敏反应的一种症状。 •病程在6周内，但通常在2-3周内恢复，少部分患者会复发或慢性化。 •可应用抗组胺药物进行治疗，必要时可需要口服激素治疗。 引言 荨麻疹主要症状为皮肤风团伴瘙痒。风团的面积大小不一，常持续24小时以内。急性荨麻疹病程少于6周，超过6周则为慢性荨麻疹。 急性荨麻疹很常见，各种年龄组都可出现，具有暂时性，通常是良性发展，有时甚至不需要治疗即自行缓解。因此，发病率可能会被低估，而疾病严重程度可能高估（因为一些轻症患者不就医）。 流行病学 急性荨麻疹在成人和儿童都十分常见。而且，它是皮肤科急诊最常见的疾病。 总体来看，12%-22%的人群一生中至少患过一次荨麻疹，发病率0.11%-0.6%。所有荨麻疹患者中，仅7.6%-16%为急性荨麻疹，也有报道高达56%。这种变化可能与研究的人群、研究的目的或医生有关。 年龄分组的研究特别重要，因为在儿童患者中急性荨麻疹比慢性疾病更多见。的确，有一份报告中研究了6岁以下儿童急性荨麻疹的情况，85%的儿童小于2岁。在大龄儿童中，慢性和急性荨麻疹的比例与成人相似。 急性荨麻疹发病年龄范围很宽，有一项研究为从3个月到88岁，而平均年龄在20岁出头。 大多数，但不是所有的，报道发现女性发病占60%左右。然而，在青年儿童中男性和女性发病率大致相仿。 病因学 30%-50%的急性荨麻疹发病是特发性的（不明原因）。其他的可能原因包括感染、药物或者食物等（表1）。而每种发病原因的比例在不同研究中存在较大差异。 在儿童，很多研究发现呼吸道感染和其他感染是荨麻疹最常见的促发因素。呼吸道感染可能与发病率的季节变化相关。很多类型的感染，可能与成人的荨麻疹有关。但是，有时很难确定荨麻疹是由于感染本身引起还是由于治疗感染的药物所致。 表1：已知报道急性荨麻疹的病因

荨麻疹/血管性水肿是药物引起的皮疹最常见的类型之一，分别占13-88岁及儿童药物性皮损住院患者的11.3%和16.6%。在低龄患者中，药物性皮炎中荨麻疹更为常见。在老年人中，药物诱发的荨麻疹较为多见，特别是由于非甾体类抗炎药。总体上来看，药物因素占所有急性荨麻疹中的比例为9.2%-27%。多种药物被报道与急性荨麻疹有关（表1）。最常见的药物是抗生素和非甾体类抗炎药物。 多种食物可导致荨麻疹（表1）。小于6月龄的婴幼儿，牛奶最为常见。但是，近期的研究表明食物与荨麻疹的关系似乎并不是很大，占比为0%-18%。 其他引起荨麻疹的原因见表1，包括乳胶、昆虫叮咬、误食单纯异尖线虫，极少数情况急性荨麻疹还可能是全身性疾病比如系统性红斑狼疮的一部分。 发病机制 急性荨麻疹中肥大细胞降解的机制仍不十分清楚。有些情况下，急性荨麻疹是I型变态反应，可独立存在或为全身严重过敏反应的一部分。很多过敏原可通过这种方式诱发急性荨麻疹，包括某些抗生素、乳胶、食物比如花生或西红柿，以及昆虫叮咬。但是，现在认为I型超敏反应在急性荨麻疹的病因中比过去要少见。 由麻醉剂、血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂及非甾体类抗炎药诱发的荨麻疹可能涉及肥大细胞降解其他的机制。麻醉剂诱发细胞降解不依赖于IgE受体激活。ACE抑制剂诱发荨麻疹可能是由于缓激肽水平上升。 非甾体类药物诱发的荨麻疹，涉及到花生四烯酸途径，伴随抑制前列腺素合成以及白三烯升高。阿司匹林敏感的患者可能有遗传倾向。 临床特征 在急性荨麻疹病程中，风团的数量和大小是可变的。50%以上的体表都有可能受累，一项研究中48%的急性荨麻疹患者皮损表现为全身性。 荨麻疹可单独或与血管性水肿共同出现。16%-31%的患者同时存在血管性水肿和荨麻疹，但是3岁以下的儿童更为常见（60%），还可能出现出血性风团。 约1/4的急性荨麻疹患者同时存在系统症状。可能同时出现喘息、呼吸困难、咳嗽、鼻涕、头晕、脸红、胃肠道不适（恶心、呕吐、腹泻或腹痛）、头痛、发热、心动过速、关节痛或结膜炎等症状。这些症状提示速发性严重超敏反应发作。

检查 很多情况下，仅需要进行病史采集而不需要检查，应当避免过度检查。 血常规检查有助于诊断，血象的异常改变提示感染的可能。 C反应蛋白和/或血沉（ESR）提示感染或炎症性病变，C反应蛋白在非甾体类抗炎药诱导荨麻疹患者中也会升高。

如果怀疑感染，应当将相应的标本送检培养。 一旦有指针，血清过敏原特异性IgE检测和/或皮肤试验可用来调查I型超敏反应。为尽量避免假阳性或假阴性结果的错误解读，应当仔细调查患者的暴露史和相关的过敏史。 有时难以确定哪种药物是诱因，特别是当患者同时服用几种药物，或者当药物在感染后服用的时候。 必要时，可进行过敏原皮肤点刺或皮内试验或者口服药物激发试验来确定致病的过敏原或药物。口服药物激发试验也有助于分辨相似药物之间的交叉反应。 治疗 对于轻症病例，可能不需要进行药物治疗。但是，如果存在感染则应当进行合适的治疗。致病的药物和过敏原应当撤除和回避。 1%-2%薄荷霜剂局部应用可减轻瘙痒症状。 若需要进一步治疗，H1受体拮抗剂（抗过敏药）可作为首选药物。更倾向于选择无嗜睡作用的药物（二代抗组胺药）；而如果患者存在入睡困难的话则可考虑有嗜睡作用的药物，比如羟嗪，短期内有助于睡眠。 对于严重的荨麻疹，特别是同时出现血管性水肿或显著的全身性症状，当感染被排除或治疗时，可应用口服糖皮质激素治疗几天（3-5天）。高剂量强的松（每日20-50mg）有时是需要的。口服糖皮质激素可缩短病程及减轻症状。 如果荨麻疹只是严重过敏反应的一部分，则应当遵循严重过敏反应诊治指南。视情况可能需要肌注肾上腺素、肌注抗组胺药物、静脉糖皮质激素，吸氧，沙丁胺醇，补液，及其他支持治疗。

推荐那些确诊为I型超敏反应的患者应用医学警告手环，特别是当荨麻疹为严重过敏反应的一部分的时候。对于既往发生过严重过敏反应的患者，应当随身携带自动肾上腺素笔。 预后 绝大多数急性荨麻疹在2-3周内可痊愈。在一项1075名儿童荨麻疹的研究中，婴儿和青少年的病程最短，但是对于存在过敏体质、感染或者合并全身症状的患儿病程显著延长。研究还报道了血管性水肿与短病程有关，这可能是由于合并血管性水肿时治疗上更加积极所致。的确，积极的治疗可明显缩短病程。 荨麻疹可复发。特别是当患者意外暴露于同种过敏原或药物。儿童荨麻疹的复发或慢性化在2岁内的比例为20%-30%，8岁内的比例为3.5%-5%。一项研究中，109例年龄5到86岁急性荨麻疹的患者中，12%的患者在10年前曾经有急性荨麻疹发作史，再一次表明复发的可能性。但在随后的8周里，这些患者中无人发展为慢性荨麻疹。另一项50例3月龄到88岁的患者中，5人在3月内复发，2人病程超过1年。总体来说，从急性荨麻疹演变为慢性荨麻疹的报道很少。 总结 急性荨麻疹在成人和儿童都很常见。它是一种自限性疾病，一般在6周内痊愈，通常2-3周。但是，急性荨麻疹也可能会复发，也可以进展为慢性，但比例较低。急性荨麻疹大多数为特发性，但也可由感染、药物以及少数情况下由食物所诱发。尽管急性荨麻疹可作为I型超敏反应的一部分，有时为严重过敏反应的一部分，但具体的机制仍不清楚。诊断通常比较直接，因为荨麻疹风团的暂时性，但是也可能与其他的疾病所混淆，特别是最初的24小时内。有时甚至不需要进行任何检查就可以做出诊断。治疗的目的在于去除或者治疗任何诱因并控制症状。通常选择H1受体阻断剂。而严重过敏反应的治疗则遵循相应的指南。 参考文献： Sabroe R www.yihu.com Urticaria[J]. Immunology and allergy clinics of North America, 2014, 34(1):11-21.