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甲状腺癌手术指南

1精细化被膜解剖技术

精细化被膜解剖技术的精髓是在切除甲状腺时，所有操作应该紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血管。采用精细化被膜解剖技术有助于原位保留A1、A2及B型甲状旁腺及其血供。

推荐1：精细化被膜解剖技术有助于原位保留甲状旁腺及其血供（推荐等级：A）

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保留甲状旁腺主要血供的中央区淋巴结清扫

在清扫中央区淋巴结时，应仔细解剖及保留甲状腺下动脉主干及其重要分支，以保证上、下位甲状旁腺的血供。

推荐2：行中央区淋巴结清扫时，应尽量保留甲状腺下动脉的主干及其重要分支，以保留甲状旁腺的血供（推荐等级：A）

3

保留胸腺组织的中央区淋巴结清扫

由于B2、B3型甲状旁腺与胸腺关系密切，因此，在行中央区淋巴结清扫时，如果胸腺未被肿瘤累及，切勿轻易切除，应该保留胸腺组织，以免误切B2型甲状旁腺及损伤B3型甲状旁腺的血供。

推荐3：行中央区淋巴结清扫时，只要肿瘤未累及胸腺，应予以保留，可避免误切B2型甲状旁腺及保留B3型甲状旁腺的血供（推荐级别：A）

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处理甲状软骨下角区域的策略

甲状腺手术相关的重要解剖结构都相对集中在甲状软骨下角区域，如上位甲状旁腺（偶有下位甲状旁腺）、甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉的上行吻合支、喉上神经及喉返神经入喉处等。因此，该区域是手术的高危险地带。龚艳萍等研究发现，甲状腺乳头状癌对侧的甲状软骨下角区域很少发生淋巴结转移。因此，如果采用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术，对于单侧的甲状腺癌，如果对侧甲状软骨下角区域没有发现肿大或黑染的淋巴结，可以不清扫该区域，以降低甲状旁腺损伤发生率，该策略对于甲状腺癌的再次手术更为重要。

推荐4：单侧甲状腺癌需要行双侧中央区淋巴结清扫时，如果对侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，可以不清扫该区域以降低术后甲状旁腺功能低下的风险（推荐级别：C）

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滤泡型甲状腺癌行治疗性中央区淋巴结清扫

由于中央区淋巴结清扫会增加术后甲状旁腺功能低下发生率，滤泡型甲状腺癌仅有约10%出现颈淋巴结转移。因此，滤泡型甲状腺癌仅行治疗性中央区淋巴结清扫。

推荐5：滤泡型甲状腺癌不行预防性中央区淋巴结清扫（推荐级别：A）

？ 合理运用高级能量平台 ？

大多数高级能量平台在使用过程中不可避免地产生热量，可能对周围重要组织造成热损伤。由于甲状旁腺对热较敏感，术中靠近甲状旁腺操作可能损伤甲状旁腺及其血供。因此，当手术操作靠近甲状旁腺时，如果为开放手术，可用双极电凝镊或细线结扎血管:如果使用超声刀，可选择低位档，并且操作部位距离甲状旁腺及其血管>3 ～5 mm，持续操作时间应短，必要时可采用生理盐水纱布隔离保护，以减少超声刀对甲状旁腺的热损伤。

推荐6：合理运用高级能量平台可减少术中甲状旁腺及其血供损伤（推荐等级：C）

？ 在标本中仔细寻找甲状旁腺 ？

对于切除的甲状腺及清扫的中央区组织应常规仔细寻找有无被误切的甲状旁腺后才能送病理检查。由于A3型甲状旁腺存在于甲状腺组织内，无法发现及原位保留，因此，建议在条件允许时对切除的甲状腺组织每间隔1～2 mm从前向后纵行剖开，注意保留背侧约1mm左右厚的甲状腺组织的连续性，以利保持解剖结构不变，认真观察每个剖面有无A3型甲状旁腺。清扫的中央区组织也要认真检查有无被误切的甲状旁腺，一般要求脂肪结缔组织要解剖至半透明状，才能最大程度避免漏检被误切的甲状旁腺。

推荐7：术中应常规在切除标本中仔细寻找有无被误切的甲状旁腺（推荐等级：B）

来源：2015 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识.中国实用外科杂志.2015,35(7):731-736.