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抗苗勒管激素检测意义

背景：女性的抗苗勒管激素（AMH）由卵泡发育早期阶段的卵泡颗粒细胞产生。AMH浓度在成年初期达峰值水平，之后随着年龄的增加逐渐降低，至原始卵泡耗竭时即绝经前5年内降至无法检测的低水平。然而，个体差异主要存在于卵泡池耗竭的速度和卵泡池的初始大小，这可以通过宽范围的绝经年龄反应出来。据此，相同年龄的女性其AMH水平可能明显不同，从而可以通过AMH来预测女性生殖寿命的剩余长度。

方法：经过10年来这一领域的激烈的临床研究（每年有超过300篇论文发表在核心临床期刊上），证明可使用AMH水平检测卵巢储备功能的证据水平迅速提高。我们对所有已出版的证据进行了总结综述。

结果：许多研究已经充分表明在各种临床情况下如不孕的治疗（尤其是试管婴儿）、生殖寿命的预测、卵巢功能失调（特别是多囊卵巢综合征）和性腺毒癌症治疗或卵巢手术，AMH是目前检测卵巢储备功能最好的方法。此外，AMH可能有助于卵巢刺激的个性化给药从而提高IVF的效率和安全性。但是，也有关于样品存储和处理技术方面等不同条件下AMH测定性能方面的担忧。因此，需要制定实验室和参比制剂方面的国际指南，以使不同实验室间测试结果具有可比性。

结论：AMH是目前不同临床情况下检测卵巢储备功能最好的方法。然而，迫切需要前瞻性的有很好效力的研究来比较不同的不育治疗策略的效果，此类研究以初始的AMH水平为基础并使用合适的终点指标如活产和成本效益。这样的研究才能真正进一步促进个体化咨询和不孕治疗。

与当前可用的卵巢老化的其他标记物不同，如抑制素B、雌二醇（E2）和FSH，这些标志物均依赖于月经周期，并且这些标志物是原始卵泡池耗竭过程的晚期标志物。

存在于卵巢衰老中的主要个体差异主要源于卵泡池耗竭的差异，与正常绝经年龄为40-60岁之间这一较宽的年龄范围相符。有些妇女在35岁可能比其他人卵巢衰老更快；即她的个人AMH浓度可以类似于45岁妇女的平均水平。最近几年已经形成了几个从出生到更年期血清AMH正常水平的列线图。总之，这些研究表明，AMH水平在青春期前的发育过程中较低，青春期早期上升，在20-25岁左右达到一个高峰，随后逐渐下降，至围绝经期检测不到。

AMH可能只能被用于评估年龄大于25岁妇女的卵巢衰老程度。

卵巢储备功能测定 

卵巢储备功能测定旨在评估一个人的生殖潜力，可反应剩余卵母细胞的数量和质量。不断积累的证据表明综合考虑灵敏度和特异性，AMH是当前可用的最佳的测试，而不是AFC、FSH、E2和抑制素B的浓度。在生殖医学的不同领域通过AMH检测的卵巢储备功能测定可能有明显的临床益处。

普通人群生殖力和绝经期预测 

在许多西方国家，妇女生育他们第一个孩子的平均年龄接近30岁。由于推迟生育的趋势仍在持续，显著比例想在30岁以后生育孩子的女性自然受孕的概率降低。准确的卵巢储备功能的测定可能会促使一些女性在较早的年龄开始组建家庭（或者通过卵母细胞冷冻方式申请保留生育功能），或者向其他女性承诺推迟生育不会干扰她以后实现妊娠的机会。

一项包括100名未经选择的想在30-44岁期间自然受孕的女性研究显示， 随访6个月期间，AMH初始浓度与自然生殖力间具有良好的相关性。这种相关性在病例数相当的年龄为20-35岁之间的年轻女性中未得到证实。需要更多的数据来得出AMH具有预测自然受孕机会的能力这一有意义的结论，特别是在年轻时。

不孕夫妇妊娠机率的预测

女性年龄增加在不孕诊疗中变得越来越重要。卵巢储备功能检测可以更好的评估女性的生育潜能。据此可为女性量身定制治疗方案，其中可能包括对女性的预期管理，以取得良好的预后。近年来多种尝试被用于开发AMH浓度的年龄特异的列线图，研究涉及数万生育年龄的不孕妇女。虽然年龄特异的AMH水平可能有利于临床获益，AMH和FSH间的不一致结果导致的不安影响（1/18女性的不正常FSH需AMH水平再确定）仍有待解决，但主要强调这两个测试的不同性质。最终，需在不育夫妇中进行临床研究来确定无论是自然受孕还是以下的各种不育治疗方法后，与年龄无关的个体AMH水平与活产率的关系。

卵巢功能障碍 

以月经稀发或闭经为表现的可能的卵巢功能失调妇女可根据血清的FSH和E2浓度进行分类。这种分类在半个世纪前被提出，随后被世界卫生组织（WHO）采用。简单地说，分为中枢来源的卵巢功能障碍（下丘脑-垂体组）（WHO分类中的1类，特点是低FSH和低E2水平），卵巢本身异常（WHO分类中的3类，高FSH和低E2）或垂体-卵巢“不平衡”（WHO分类中的2类；正常FSH和E2）。后一种情况（WHO分类中的2类），主要涉及多囊卵巢综合征（PCOS），80%的病例表现为月经稀发或闭经。如前面所述，AMH由窦前卵泡和早期窦状卵泡生成，不依赖于FSH。因此，评估无排卵女性的AMH浓度可能会提供关于卵巢储备及早卵泡动态的有用的额外信息。

多囊卵巢综合征 

诊断为PCOS的妇女通常表现为稀发排卵或无排卵、高雄激素血症和特征性卵巢表现。经阴道超声检查评估多囊卵巢形态（PCOM）是PCOS三个诊断标准之一。PCOS患者卵巢功能障碍的特点是卵泡成熟停滞和优势卵泡选择受干扰。据报道PCOS患者的血清AMH浓度升高2-3倍，直接反映了早期窦状卵泡数量的增加。

此外，PCOS患者AMH升高的幅度与疾病的严重程度、减重相关的生殖结局改善和随着年龄的增长排卵功能改善相关。

与正常对照组相比，PCOS患者随着年龄增加其AMH下降不太明显。因此提出PCOS患者可能卵巢衰老延缓且更年期年龄推迟。但是这个假说仍然需要进一步证实。

其他形式无排卵 

功能性下丘脑性闭经妇女有正常的AMH水平，提示早期生长卵泡正常。因此，初始AMH水平可预测神经性厌食症女性体重增加后卵巢功能恢复的机会。然而，已经发表的一份个案报道显示：一个下丘脑性闭经的女性最初表现为低AMH水平，促性腺激素刺激后，AMH水平增加。

相反，大部分诊断为原发性卵巢功能不全（POI）（WHO分类中的3类）妇女的AMH水平无法检测，提示卵泡池过早耗尽。此外，AMH可提供多种POI类似情况下卵泡池耗竭程度的有用信息，如卵巢早衰，自身免疫或功能突变的FSH受体损失所致的卵巢衰竭。在这方面，应该指出用于定义POI的当前标准（如FSH浓度>40 IU / L）并非基于合理的科学证据。（嵌合体）特纳综合征女性必然在幼年发生POI。 研究发现达到青春期的Turner综合征女性和生育力正常相关核型的女性AMH水平较高。此外，在保存生育的特纳综合征妇女中，AMH可作为预测活检卵巢组织中卵泡存在的指标之一。是否年轻时测量AMH有助于决策生育保护的措施需要进一步的研究评估。

结论 

AMH血清浓度准确地反映了窦状卵泡池的大小，代表了剩余原始卵泡的数量。AMH水平在相同年龄的妇女中变化显著。在很多临床情况下，AMH是目前可用的最好的卵巢储备功能测定方法。IVF时，可用AMH来预测结果，其中最重要的是预测卵巢反应情况，并且也可有助于卵巢超刺激的个体化给药。然而，迫切需要前瞻性的有很好效力的研究来比较不同的不育治疗策略的效果，此类研究以初始的AMH水平为基础并使用合适的终点指标如活产和成本效益。此外，AMH在预测生殖寿命、卵巢功能失调（特别是PCOS）和性腺毒癌症治疗或卵巢手术的影响上发挥作用。然而，关于不同条件下AMH测定的性能方面的问题迫切需要一份国际指南来指导AMH测定的样品存储和处理技术，以利于不同实验室的测试结果具有可比性