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雄关漫道真如铁 ， 而今迈步从头越 ——赣医一附院成功独立开展先天性室间隔缺损经胸封堵新技术

       赣南医学院第一附属医院心胸外科二区又喜传新技术捷报！该区在前期工作的基础上，于2016年11月11日独立自主地为4例先天性室间隔缺损患者施行先天性心脏病微创新技术——食道超声引导下经胸封堵术，经住院及出院后严密复查和观察1个月，无明显并发症，表明取得圆满成功！至此，心胸外科二区开展的该项新技术已完全覆盖最常见的两种先心病——房间隔缺损和室间隔缺损，建立了完整的先心微创手术平台，填补了赣南及周边区域室间隔缺损经胸封堵手术的空白，开启了先心病全面微创新时代，标志着赣南医学院第一附属医院先心病治疗紧跟国内先进步伐，跻身省内一流行列！

本次手术在心胸外科二区刘子由主任的支持协调下，由唐志贤博士，副主任医师，章祖雄主治医师、余冬敏住院医师经术前严格筛查，确定4例室缺患儿入组本次室缺损封堵手术，其中年龄最小6个月，最大4岁，体重最小的4.3kg，最大15kg；室缺类型均为膜周型，室缺直径最小4.5mm，最大8.9mm。年龄最小体重最轻的患者术前反复肺炎，喂养困难，又合并气管发育不良，在常规体外循环术后易出现肺部感染、呼吸机拨管延迟和ICU滞留时间长，故经胸封堵成为其首选。另一患者经胸彩超检查提示：室间隔缺损，膨胀瘤，缺损大小约4mm，2-3个分流束，分流束血流变向，朝心尖部，提示该室间隔缺损不典型，缺损隧道非直线，呈“转弯抹角”状，且进针空间小，封堵难度大，这给初次主刀的唐博士形成了不小的压力。在食道超声精准引导下，前两台封堵手术顺利快速完成，但第三台“转弯抹角”状的病例把主刀难住了，前两台积聚的信心失灵，经尝试多次，输送鞘仍难以通过拐角进入到左室，若反复如此，则意味着需中转常规体外循环直视下修补。经与超声和手术助手再次沟通，经调整输送鞘朝向后，输送鞘绕过室缺隧道内拐角竟奇迹般地进入到了左室，释放左右盘面，反复确认封堵器形态好，对心内房室瓣及传导系等结构无明显干扰，彩超复查封堵器位置良好，均无残余分流。4台室缺封堵手术包括麻醉和手术时间平均耗时78分钟，手术操作平均32分钟，仅为常规手术的1/4时间。术后患儿按快通道麻醉管理模式，在手术室行复苏，清醒拨管后转普通病房，术后5-7天复查各项指标无明显异常后即可出院。

    

图1. 手术现场全景图

图2. 室缺封堵器成功闭合缺损超声征象

微创是心脏外科发展的大趋势，食管超声引导下外科微创封堵技术是基于心导管房、室间隔缺损封堵技术演变而来的，它与传统外科心脏手术及内科放射线下经皮介入治疗不同，在克服了各自的缺点后又融合发展了各自的优点。它不仅手术疤痕小，而且避免体外循环过程，术中出血极少，手术基本不需要输血。手术只需要在下胸壁切开小切口，暴露心脏右室壁，直视下把封堵伞通过荷包缝合处导管送入右心室，然后在食管超声引导下准确定位放置封堵伞，使手术变得更容易、更直接，在一定程度上弥补了传统介入方法的不足，解决了对于某些缺损部位封堵困难的难题，更为重要的是手术过程避免了放射性，杜绝了放射线对患儿的远期生育能力的可能影响，为先天性心脏病尤其是婴幼儿先天性心脏病的早期治疗开辟了崭新的途径。

为确保该次手术顺利进行，该科做了大量的准备工作。本项目负责人唐志贤副主任医师一直关注心胸外科微创领域动态，致力于将微创技术应用于本专业的应用研究。为掌握先心经胸封堵技术，他遵循学习曲线，制定了合理的计划，做了一系列卓有成效的准备工作，有目的有步骤地推动该项工作，先从房间隔封堵手术入手，在取得了经胸封堵操作的初步经验后，他将目标定在了发病率更高但难度更高的室间隔缺损的封堵手术。他曾参加北京阜外医院和广州妇女儿童医疗中心等先心封堵开展较好单位开办的短期培训班，经过理论学习及观摩手术演示等方式迅速地掌握了手术指征、封堵条件的评估、手术操作要点、术后管理及并发症的防治。在做了充分的准备工作后，他邀请了先心封堵专家亲临本院，担当第一助手配合完成手术。他又先后到北京、兰州和西安参加先心封堵专题学术会议，与该领域内的知名专家进行深入的交流与探讨，专家的解答让他茅塞顿开，对封堵手术加深了印象，建立了信心。而这一次，他经受住了考验，取得了成功，为全面开展先心经胸封堵手术奠定了坚实的基础。依靠个人单打独斗的年代已经老去，任何事业的成功都离不开团队的力量支撑，心胸外科尤其如此。心胸二区术前与超声科游宇光主任、陈卫华副主任、葛珆珑副主任，心脏中心麻醉科手术室钟钦文博士和付金凤多次就室间隔缺损封堵预案进行讨论，听取了很多有益的建议，充分体现了团队集思广益共同发展的优势。

漫漫杏林路，创新不止步！心胸二区人将以成功开展先天性室间隔缺损经胸封堵新技术为契机，以“功成不必在我”的豪迈，进一步外塑形象，内铸品质，进一步提高医疗服务内涵，探索和创新更好的微创技术造福赣南及周边地区广大百姓，为国家的大健康产业做出更大的贡献！