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妊娠高血压疾病

【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之167 妊娠期高血压疾病国际指南与中国实践 

转载自

中国实用妇科与产科杂志

2017年6月 第33卷 第6期

摘要：妊娠期高血压疾病（HDP）是全球范围内严重威胁母婴健康的疾病。随着诊治经验的增加，国际及中国HDP诊治指南不断进行更新修订。文章拟结合中国HDP指南指导下的临床实践活动及原则，对国际不同HDP指南中诊断、治疗及预防的要点进行对比分析。

关键词：妊娠期高血压疾病；指南

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是全球范围内严重威胁母婴健康的疾病，我国HDP的发生率约为5%~12%，而全球因HDP造成的孕产妇死亡数约占孕产妇死亡总数的10%~16%，是导致孕产妇死亡的第二大原因。有数据显示，全球30年前后产妇的死因排序发生了明显的变化，1987—1990年产妇死亡前4位原因分别为出血、HDP、感染和栓塞性疾病；而2006—2010年产妇死亡原因为心血管疾病、心肌病、感染和其他内科疾病，可以看出，30年前产妇死亡原因多为妊娠后所患疾病，而30年后产妇死亡原因多为妊娠前所患疾病。HDP造成孕产妇死亡比例的下降得益于从实践中总结出来的全世界各个国家指南的更新及普及。这些指南对指导各级医生更好地识别高危人群及对临床风险的评估和预防、治疗方案的规范、各种严重并发症的处理都有深刻的意义。

        

目前国际上关于HDP常用的诊治指南包括2016年修订的昆士兰（Queensland，QLD）妊娠期高血压疾病临床指南，2014年加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布的妊娠期高血压疾病的诊断、评估和管理的临床实践指南，2014年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ）发布的妊娠期高血压疾病管理指南，2013年美国妇产科医师学会（ACOG）更新的妊娠期高血压疾病指南。我国在2012年由中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组的专家首次制定了中国妊娠期高血压疾病诊治指南，同年9月，卫生部医疗服务标准专业委员会发布了妊娠期高血压疾病诊断标准（WS 384-2012）。通过近3年的临床实践经验和数据，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组通过参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南，并结合我国国情和临床实践经验，制定了“妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”修订版。更新后的2015年中国HDP指南遵循循证医学理念，按照国际指南对有关治疗方案给出证据评价，进一步规范了我国HDP的临床诊治。值得注意的是，在指南的不断更新中体现了因地制宜的局域性指导原则，具体说就是考虑到了不同地域性、不同生活习性、不同国家和不同体制构架下的医疗条件不同以及同一构架下的医疗水平的差异等因素对于HDP诊治流程和效果的影响。因此，本文将结合国际与中国HDP诊治指南，通过对比来讨论中国临床实践中HDP的分类诊断标准、治疗及预防原则等的异同。

 

1    妊娠期高血压疾病的分类及诊断

1.1    2015年中国指南与国际指南均采用4分类方法    2013年3月由人民卫生出版社出版的《妇产科学》第8版中将HDP分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压5类；2015年中国指南列出的HDP分为：妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期（chronichypertension with superimposed preeclampsia）4类［1］。虽然各分类具体名称在各个国家指南中稍有差异，但2015中国指南与国际指南一律采用4分类标准。2013年ACOG指南中将妊娠合并慢性高血压定义为慢性高血压（任何原因）［2］；2014年SOGC指南中将HDP分为孕前存在（慢性）高血压（存在共病、有子痫前期证据）、妊娠期高血压（存在共病、有子痫前期证据）、子痫前期、其他高血压效应（短暂高血压效应、白大衣式高血压）［3］；2014昆士兰指南中将HDP中妊娠合并慢性高血压分为原发和继发两个亚型［4］。

1.2    重度子痫前期诊断标准    目前使用的所有HDP指南中均对子痫前期的诊断标准做出了具体规定，重度子痫前期的诊断标准在世界各国颁布的指南中存在较大差异，但基本都包含了重要器官如心、肝、肺、肾及血液系统和神经系统的功能评估。如2014年昆士兰子痫前期诊断标准未分重度或轻度［4］，包括：（1）蛋白尿：随机尿蛋白/肌酐比值≥30。（2）肾脏：血清或血浆肌酐≥90 mmol/L或少尿。（3）血液系统：血小板减少症（血小板＜100�109/L）、血涂片中有裂红细胞或红细胞碎片引起胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）升高，结合珠蛋白的降低、DIC。（4）肝脏：转氨酶升高，严重上腹或右上腹疼痛。（5）神经系统：严重的头痛，持久性视觉障碍（闪光幻觉、暗点、皮质盲、视网膜血管痉挛），反射亢进持续阵挛，惊厥（子痫），卒中。（6）肺脏：肺水肿。（7）子宫胎盘：胎儿生长受限。

        而中国2015指南重度子痫前期标准既不同于2013ACOG指南，也有别于2014 SOGC指南。中国妊娠期高血压疾病学组专家认为，重度子痫前期诊断标准的设定最好是一方面能反映出疾病的严重程度和趋于恶化的态势，另一方面涉及到制定处理决策。与2013年出版的《妇产科学》第8版教材中11条的重度子痫前期的诊断标准相比，2015中国指南将重度子痫前期的诊断标准减为10条［1］，包括：（1）血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。（4）肝酶异常：血清丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高。（5）肾功能受损：尿蛋白＞2.0 g/24 h、少尿（24 h尿量＜400 mL或每小时尿量＜17 mL）或血肌酐＞106 μmol/L。（6）低蛋白血症伴腹腔积液、胸水或心包积液。（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100�109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血LDH水平升高。（8）心功能衰竭。（9）肺水肿。（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。指南中取消了轻度分类，建议分为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期，这与2013年ACOG指南一致。中国2015指南中避免将子痫前期中“轻”与“重”看成两种病型，更加注重了病程的递进性和动态发展性，强调了子痫前期的病情是处于不断发展变化中，且变化迅速，轻度可能只是瞬时表现，可迅速转化为重度，发展成为多系统的严重并发症，提醒临床医生对于发病者动态评估和监控及排查的重要性。这些标准的制定符合中国国情，便于提高不同级别临床医生及患者对于子痫前期的认识，使临床医生重视疾病的发展，更加深入地理解该病的多样性和多变性，避免不必要的医疗纠纷［5］。

1.3    中国2015指南重度子痫前期诊断标准特殊点临床意义    我国地域辽阔，经济状况、医疗条件和水平差异较大，医生的接受能力参差不齐，尤其对于子痫前期的认识和诊治水平存在巨大差异。因此，中国2015年指南中重度子痫前期标准的制定参考了我国的国情，未盲目遵从国外指南。其中有两点标准非常值得关注。

1.3.1    蛋白尿的临床意义    在其他国家的HDP指南中，蛋白尿不作为重度子痫前期的判定指标，如2013 ACOG指南指出，蛋白尿与妊娠结局无显著相关性，大量蛋白尿（≥5 g/24 h）不作为“子痫前期严重表现”的诊断；子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化［2］。我国2015年指南指出，无论有无蛋白尿，只要有高血压并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期，认为蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观临床指标，与其他系统受累的临床指标具有同样重要的意义［1］。虽不是限定的条件，但都是子痫前期重要诊断指标之一。我国国内各级医师对蛋白尿这个症状的认识和处理过程水平不同，因此中国妊娠期高血压疾病学组专家近乎一致认为，在我国重度子痫前期标准中仍然需要保留这项指标，并以≥2 g/24 h为重度标准，这是为了避免临床医生把这项重要指标误解为不重要。强调蛋白尿是肾脏功能受累的表现之一，既不是单纯作为终止妊娠的标准，也不是早发子痫前期期待治疗的禁忌标准。在各级医生还不能充分认识有关蛋白尿的发生和进展及如何监管和掌控时，此条标准可以充分提醒大家注意对蛋白尿发生的背景因素进行排查，如肾脏或自身免疫性疾病，并通过对孕妇-胎盘-胎儿情况的综合分析，决定治疗方案和终止妊娠的时机，减少严重并发症的发生［6］。

1.3.2    胎儿-胎盘受累的临床意义    2013年ACOG指南中，子痫前期严重指标不包含胎儿生长受限，而是更注重母体的临床症状与体征［2］。我国一项关于重度子痫前期长达3年的临床病理研究分析显示，在重度子痫前期患者中有47%会出现FGR，20%存在肝肾功能受损，这提示胎盘及其功能为子痫前期重要检测的器官及指标之一。在临床中可能见到血压或蛋白尿都没有达到重度子痫前期的标准，但是存在胎儿生长受限或是胎死宫内的病例。因此，在中国2015年指南中将胎盘-胎儿受累列在子痫前期的诊断标准和终止妊娠考虑的因素。

 

2 妊娠期高血压疾病的治疗

        HDP治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率。因为HDP基本病理生理改变为全身小血管痉挛，所以既往在中国将解痉做为首选治疗手段，其基本原则是解痉、镇静、降压、利尿、扩容及适时终止妊娠。随着对疾病的认识，治疗的原则及序位发生相应改变。中国2015指南指出治疗的基本原则为休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠［1］。同时应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。最重要的一点是对HDP患者采取个体化治疗方案，结合严密的孕期监护，而非刻板教条的复制抗高血压模式［7］。

2.1    降压治疗原则    在妊娠期轻中度高血压（140~159/90~109 mmHg）启动降压治疗方面，不论是针对孕前存在还是妊娠期的高血压都存在不同观点。2013年ACOG指南指出，血压持续<160/110 mmHg的轻度妊娠期高血压或子痫前期患者不推荐使用降压药物；对于所有重度子痫前期及严重高血压患者需住院进行严密观察［2］；在2015年ACOG发布的关于妊娠期、产后急性和严重高血压孕妇的紧急处理意见指出，需要紧急给予降压药物，即当收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mmHg时进行降压治疗，预防脑出血和高血压病的发生［8］。慢性高血压孕妇血压≥160/105 mmHg建议降压，降压目标为120~160/80~105 mmHg。治疗重度高血压的目的是为了预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰、心肌缺血）、肾脏并发症（肾损伤或肾衰）或脑血管并发症（缺血或出血性卒中）的发生［9］。2014年SOMANZ［10］、2015年昆士兰、2014SOGC和2015年中国的HDP指南均认为轻中度高血压亦可考虑降压治疗，关键要灵活掌控血压水平，对收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压患者可应用降压药，以避免发生母胎严重并发症，延长孕周，但要注意副反应和剂量调整。2013年欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐血压≥150/95 mmHg使用降压药，而合并靶器官损害的妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠、高血压推荐血压达到140/90 mm Hg即开始降压治疗［9］。

        各国HDP诊疗指南对降压治疗的阈值血压和目标血压的规定存在差异。一般而言，慢性高血压由于机体长期处于高血压状态，相对而言血压不宜降得过低，血压宜维持在120/80~160/105 mmHg，对于有靶器官损伤者，目标血压为收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg。对于子痫前期孕妇，无靶器官损害者降压目标相对较高。2014年SOGC指南建议血压控制在130~159/80~105 mmHg［3］。2015年中国HDP指南中明确规定了血压控制目标范围：孕妇未并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130~155 mm Hg，舒张压应控制在80~105 mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg，降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血供，尽量保护孕妇靶器官功能并延长孕周至胎儿成熟。在出现严重高血压或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%~25%为宜，24~48 h达到稳定。

2.2    降压药物的选择原则    降压药物种类繁多，中国国内各级医院所具备的降压药物不尽相同，因此存在不同地区甚至同一地区不同医院所熟悉和使用的抗高血压药物及经验不同的现象。而对于需要降压药物治疗的重度高血压患者，降压药物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟悉度和经验、药物的副反应、禁忌证和成本等［9］。2015年中国HDP指南详细地列出了国内常用降压药物，药物的选择原则与国际各个HDP指南基本相同，即选择对肾脏和胎盘-胎儿单位影响小，降压平稳的药物，给药方式首选口服，其次选静脉降压。

2.3    利尿治疗原则    2015年中国HDP指南认为水肿不再是诊断依据，并且利尿治疗可能会导致血液进一步浓缩，有效循环血容量减少，加重病情，而无指征的扩容可能导致心脏、肾脏负担加重，因此利尿及扩容治疗慎之又慎，有明确指征时方可利尿及扩容治疗［1］。

2.4    解痉治疗原则    关于解痉与降压孰重孰轻，一直存在争议。解痉治疗药物仍首选硫酸镁，应用时机及时限更为灵活。依据病情需要确定用药时机，评估病情决定用药时限，原则与个体化相结合，更有利于疾病的治疗，预防严重并发症的发生。2015年中国HDP指南推荐硫酸镁主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制［1］。对于产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊者，建议启用硫酸镁。2013年ACOG指南中，硫酸镁只建议用于严重子痫前期及子痫患者，特别是严重子痫前期患者需在分娩前后及时给予硫酸镁治疗［2］。药物的使用剂量在国际及国内指南中基本一致，首次给予负荷剂量4~6 g，维持剂量为1~2 g，具体使用中应依据病情确定用药时机和用药时限。

2.5    终止妊娠时机    国际各大指南及2015年中国指南均从孕龄角度清楚地说明了妊娠终止的时机，但是对于存在HDP的患者，在考虑分娩时间和方式时更应全面综合考虑包括母体、胎盘-胎儿方面、孕龄和家庭、所在地区医疗诊治能力等因素，特别是在中国一定要对医疗技术、不同地区和不同级别的医疗条件以及患者的经济情况进行综合评价后做出决定［9］。我国的指南中关于终止妊娠的时机充分体现了“母亲安全，儿童优先”的原则［5］。

 

3    妊娠期高血压疾病的预防

        预防子痫前期发生的第一步是健全妇幼保健网络，加强孕妇健康教育，在孕前或早孕期（如果做不到孕前）全面对母体进行风险评估，发现高危因素并针对性进行防治；针对有合并症的孕妇，应多学科协作，充分评估原发病病情严重程度，有无靶器官损害，能否耐受妊娠等；按照个体化原则，制定适宜的干预措施，防止子痫前期、子痫的发生［11］。不论是2014年加拿大指南，还是2013年ACOG指南，均对高危因素进行了罗列及阐述，同时2013年的ACOG指南中还罗列了HDP相关预测分子标志物及超声检测指标的使用情况。中国2015年HDP指南明确推荐高危孕妇在早中孕期（妊娠12~16周）开始服用小剂量阿司匹林（50~100 mg），可以维持到孕28周。对于低钙摄入人群（＜600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1g/d，预防子痫前期。中国地域广阔，气候、温度迥异，不同区域人群饮食习惯、生活习惯差异巨大，是否按照同一标准评判，尚须进一步进行多中心大样本研究［7］。在预防HDP人群不良结局中完善的转诊制度及转诊体系也至关重要。2015年中国HDP指南中强调了重度患者转诊管理体系的建立。同时因为我国基层医院多，医生技术水平差异大，需通过指南的普及来提高基层医生对于子痫前期和重度子痫前期的早期发现和识别能力，强化国内各级医生对于临床风险评估的能力。

        HDP是一组多因素、多通路发病机制和多器官、系统受累的疾病，我国自2004年开始对HDP的诊断、分类治疗及预防原则日趋规范统一，在中国医疗实践过程中制定与完善指南，既与国际指南接轨，同时又体现了我国特有的国情及地域性的特征，对广大产科工作者的临床及科研工作均有重要指导意义；对于预防子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期发病率和死亡率，改善母婴预后有指导意义；但需强调一点，在临床实践中处理HDP患者时，无论参考国际指南或2015年中国HDP指南，均需要考虑各地区条件和患者具体情况，因地制宜，选取最佳个体化处理方法。