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叶任高教授治疗常复发性肾病综合征的经验

常复发性肾病综合征(ＰＮＳ)是指经激素治疗后能完全缓解，但在半年内复发2次或一年之内复发三次以上者。肾综反复发作，可以使肾小球病理损害进一步加重，从微小病变型转变为局灶节段硬化型，乃至肾小球硬化，最终出现终末期肾功能衰竭，故及早有效的治疗十分重要。

1  中西医对PRS的认识

肾病综合征反复发作，中西医从不同的角度有不同的认识。从现代医学的角度分析，患者肾上腺皮质醇水平低下是肾病综合征反复发作的主要内在因素，由于大剂量糖皮质激素的运用，可抑制自身肾上腺皮质醇分泌，严重者可引起肾上腺皮质萎缩，故经大剂量激素治疗后，患者可出现不同程度的肾上腺皮质醇水平低下。同时，由于大剂量激素及细胞毒药物的运用，患者可出现自身免疫功能低下，易患各种感染，感染所诱发的各种免疫反应，是引起本病反复发作的主要诱因。祖国医学认为:肾病综合征反复发作，其主要原因为本虚标实，虚实错杂。其虚主要是肺、脾、肾三脏；其实为热邪、湿浊、瘀血三个方面。肾虚不能通调水道，脾虚不能制水，则可发生水肿。脾气下陷，肾气不固，升运封藏失司，则水谷精微(如蛋白)，则随尿外泄。脾肾二脏亏虚，使水湿内停，则内生湿浊之邪；湿浊内生，久之可郁而化热，热邪亦可由外感而至；水病及血，瘀血内生，可损伤三焦水道，可致水气内停，加重水肿。正虚是本病发生的主要原因，可导致湿、热、瘀之邪内生。“邪之所至，其气必虚”，邪实又可进一步加重本虚。经治疗正气虽渐复但尚属薄弱，邪气虽渐除但余邪未尽，邪正相交处于一种相对对峙状态。疾病处于缓解期，此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件，如劳累、感受外邪等，使邪势转盛而可使病情反复。

2  中医治疗注重扶正祛邪

扶正治疗着重于固肾健脾，肾病多虚证，补肾治疗是本病治疗的一个重要内容。明代医家张景岳指出:“善补阳者，必阴中求阳;善补阴者，必阳中求阴。”故多以阴阳双补，药选冬虫夏草、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、生地、怀山药、旱莲草、女贞子等，并根据辨证论治在组方上有所侧重，如肾阴虚，在滋阴的基础上少佐补肾阳之品。叶教授强调，补肾以平补为主，补肾阴少用滋腻呆滞之品，如熟地等，以防助湿、困脾；温补肾阳。少用过于辛燥之品，如附子、肉桂等，以防伤阴、助热。固肾健脾具有调动机体的抗病修复能力，故为治本之则。

祛邪治疗主要为化湿、清热、活血这三个方面，湿浊为内生之邪，故健脾化湿为兼顾标本的主要治则，多选用苡仁、苍术、茯苓等，水肿严重者，可酌用车前子、泽泻、猪苓等利水消肿之品。叶教授认为：清热解毒其治疗主要是通过抑制过度的免疫反应，从而改善了炎症反应和组织损伤，这种治疗作用与激素相似，可选用银花、连翘、蒲公英、六月雪等。但苦寒之品，久服易伤脾胃，克伐太过，易损正气，故多选用1～2味，日剂量不宜过大。《血证论》中指出:“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”，可见活血化瘀治疗也是本病治疗中一个十分重要的方面，多选用益母草、水蛭、丹参、全蝎、红花等。叶教授指出，活血化瘀治疗，不仅可改善肾病综合征所并发的高凝状态，而且可减轻肾小球内瘀滞而出现的肾脏病理损害，促进肾脏功能的恢复。叶教授强调:注重标本缓急，正确处理好扶正和祛邪之间的关系，是中医治疗的关键，在诱导期，治疗宜祛邪为主，扶正为辅，只注意祛邪而忽视扶正，加上激素等药物的运用，进一步损伤脾肾，正气愈虚可使疾病缠绵反复难愈。缓解期，正虚邪伏，治宜扶正为主，祛邪为辅，一味强调固肾健脾，而忽视余邪未尽，则闭门留寇，邪势复盛而使病情反复。扶正和祛邪是贯穿ＰＮＳ治疗过程中的两个方面，只有正确处理好这两者之间的关系，才能达到理想的治疗效果。

3  强调中西医优势互补

糖皮质激素及细胞毒药物的运用，是本病治疗的主要手段，具有见效快、疗效确切等优点，但也存在着副作用大，停药后反复等缺点，故强调中西医优势互补。

（1）　糖皮质激素与中医药治疗

糖皮质激素是现代医学治疗本病的首选药物，常选用强的松标准的激素治疗必需遵循“首始量足，减量要慢，疗程要长”的原则。即在首始治疗阶段，强的松用量为1mg/kg?d，晨顿服，后以每2周减5mg速度逐渐减量，当减至0 5mg/kg?d时，改为1mg/kg?d隔日服，连续治疗3～6个月，再逐渐减量至0 4mg /kg隔日服，维持治疗12～18个月。叶教授认为，正常情况下，人体清晨血液中的激素浓度最高，强的松对下丘脑—垂体—肾上腺系统抑制作用为24ｈ，故清晨顿服恰好接近皮质激素分泌的高峰，对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质的抑制最少。标准激素疗程有利于尽快控制病情，巩固治疗效果。叶教授认为:激素为阳刚之品，其副作用都与其阳刚之性有关，运用滋阴清热法，可抑制激素的阳刚之性，减少激素的各种副作用。叶教授强调，滋阴清热治疗应具有预见性，激素燥热伤阴，当激素发挥作用，大量利尿，可以使阴虚症状进一步加重，此时养阴也就显得被动了。随着激素的减量，渐增益气温肾之品，是巩固疗效，减少肾综反复的主要手段。随着激素的减量，患者有不同程度的激素撤减综合征，表现为倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软等，颇符合“肾阳虚”之证。益气温肾，具有促进机体肾上腺皮质分泌，保护肾上腺皮质免受外源性肾上腺皮质激素的抑制，故可帮助激素的撤减，减少激素撤减过程中的病情反复，巩固治疗效果。

（2）　细胞毒药物与中医药治疗

细胞毒药物也是现代医学治疗本病的主要药物，与激素合用，可相互配合，协同增效，从而达到巩固治疗效果，减少疾病反复的目的。一般选用环磷酰胺(ＣＴＸ)。具体用法为:当强的松减量至小剂量阶段，即时1mg?kg-1?d-1隔日服时，以生理盐水20ml加CTXＸ0 2g，静推，隔日1次，或8～12mg /kg/d-1，，静脉滴注，连用2天，半月重复，累积剂量150mg /kg。在激素小剂量维持治疗阶段，患者有不同程度的肾阳虚之证，且CTX是免疫抑制剂，易损肾阳，故宜重用温阳之品，重用温阳之品对CTX的远期并发症，如睾丸生精能力损伤亦有很好的预防和治疗作用。骨髓抑制出现的白细胞减少症，是CTX主要的近期并发症，也是影响CTX临床运用的主要因素。叶教授遵循祖国医学“肾主骨生髓”、“气血同源”理论，临床上在温补肾阳的基础上，伍以黄芪、当归、何首乌等益气生血之品，对白细胞减少症有很好的预防和治疗作用。

PNS是临床上常见的，治疗比较棘手的一种疾病，西医治疗见效快，疗效确切，但易反复，有不少患者在激素撤减过程中出现病情反复，单纯中医治疗，见效比较慢，疗效巩固，不易反复。故立足于中西医结合治疗，可达到取长补短，协同增效的目的。