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肩袖损伤的诊断（一）

●概述

肩袖损伤是指肩部腱袖、韧带及滑囊等的创伤性炎症。

肩袖：是由起自肩胛骨，覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌和的肌腱组成的扁而宽的共同肌腱。共同肌腱的附着处形如衣袖口，故名肩袖。







●病因病理

1.创伤

2.血供不足

3.慢性撞击性损伤

●诊断要点

1.疼痛与压痛

? 肩部疼痛，急性期疼痛剧烈，呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧。慢性期呈持续性钝痛。可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛多见于肱骨大结节处或肩峰下间隙部位。

2.肌力、活动度降低

? 主要为主动上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋力量的减弱和活动度的降低。但被动活动范围无明显受限。表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。 ? ? ?

3.肌肉萎缩

? 肩腱袖断裂2一3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈下肌明显。

4.继发性软组织挛缩

? 病程超过3个月者，可以继发肩关节周围软组织的挛缩，肩关节活动范围有程度不同的受限以外展外旋及上举受限较明显。

5.特殊体征

疼痛弧和垂臂试验阳性

? 患肢外展上举60?～120?范围时由于肩袖受到的应力最大而出现肩前方疼痛为疼痛弧综合征阳性。有的患者因不能主动上举或上举90?～120?范围，撤除支持后因疼痛或无力，不能持住患肢而出现垂臂试验阳性。




www.yihu.com-off试验（抬离试验）

? 患者将手置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。不能完成动作为阳性。提示肩胛下肌损伤。






7.外旋衰减试验（the external rotation lag sign）

患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。




●辅助检查

X线片

? ?一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。




核磁共振 ?

? MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱。




分级 ? ? ? ? ? ?

MRI表现

0 级 ? 正常的检修韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续

1 级 ? 又称肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1 ? ? ? ? 级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起的。

2 级 ? T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，滑囊内通常有积液。

3 级 ?T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，滑囊内多有积液。

●鉴别诊断




? 肩周炎：是引起肩关节疼痛及运动障碍的一组疾病的统称，并非单一疾病。“肩周炎”这一名词已逐渐被“肱二头肌长头肌腱炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词所分别替代。

? 冻结肩（狭义肩周炎）：是由于肩关节周围软组织病变（肱二头肌长头肌腱炎为主要原因）而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。




肩部撞击症：又称肩峰下疼痛综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而引起的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者常见疾病。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌腱长头炎、肱二头肌腱长头断裂。




其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。