冠脉搭桥术后康复指导(一)



扬州市第一人民医院  吴云江

 

1    冠心病概述

目前,随着生活水平的日益提高,医疗水平的突飞猛进,以及社会老龄化的日趋明显,心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病,其发病率也呈现出急剧上升趋势。

   冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞,从而引起心肌缺血缺氧 ( 心绞痛 ) 或心肌坏死 ( 心肌梗塞 ) 的心脏病,也就是缺血性心脏病。约 50.0% 的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄,那么症状将会演变为急性冠脉综合征(ACS)。总的来说,ACS 具有较宽的临床谱,从不稳定心绞痛(UA),可到非 ST 段升高的心肌梗死(NSTEMI),也可到 ST 段升高的心肌梗死(STEMI),甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷,疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁,出现静息和夜间发作,每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长,那么这已经提示了心肌濒临缺血,随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。

2    冠心病的治疗方式及合理选择

冠心病的主要治疗手段有 3 种 , 药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术 (CABG) 治疗。根据 2011 年美国 ACCF/AHA/SCAI 推出的经皮冠脉介入指南[1]和 ACCF/AHA 推出的冠脉搭桥手术指南[2],药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变,对于多支血管病变,远期疗效以 PCI 及 CABG 为佳。CABG术后,乳内动脉桥的 10 年通畅率超过 90.0%,大隐静脉桥的 10 年通畅率约在 60.0% 到 70.0%,远期通畅率比冠

脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世,冠脉支架的远期通畅率大大得到改善,于是第一个直接比较 CABG 与药物支架的临床试验—SYNTAX—被设计并实施,由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的,因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前 3 年的随访结果仍然提示,接受支架治疗的患者中有 28.0% 发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件,在高危患者中,这一比率甚至达到 34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有 20.2%。此外,3 年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出 22.0%,发生心肌梗死的概率约高出 1 倍,并有 1/5 的患者需要再次接受手术治疗,而搭桥组仅有1/10。该研究证明,对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者,搭桥手术是更适合

的治疗方法。对于心功能不好,除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者,搭桥手术也是不二的选择。还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者,如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者,那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支,保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环,因此手术时间也大大缩短,术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术,从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护,对复杂病变行介入操作将更加安全,在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。

3    冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效

冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物,一端连接于升主动脉,另一端越过冠状动脉的狭窄部位,吻合于目标血管(乳内动脉从锁骨下动脉发出),使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”,为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开,左侧第四肋间小切口(乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术,MIDCAB),或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术(TECAB)。根据是否采用体外循环,又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)。桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准,已有研究证实其 15 年通畅率依然超过 90.0%,可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择,一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合,以满足不同的手术需要。年龄轻的患者(<65岁)应该采用全动脉化血管搭桥术。标准的冠状动脉搭桥术式为乳内动脉移植至前降支、大隐静脉移植至回旋支和右冠状动脉。大隐静脉获取方便,操作简便,长度不限,管径粗,在临床上已被广泛使用。分段切口或内窥镜下取大隐静脉可减少患者腿部的切口长度,保证膝

关节活动度。大隐静脉 10 年通畅率在 60.0% 至 70.0%,通过使用降胆固醇药物还可进一步改善通畅率。

4    冠状动脉搭桥术后用药

为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效,预防自然冠状动脉粥样硬化进展和桥血管发生病变,术后需服用一些药物,最基本的“三联”用药包括 :抗血小板药物,β- 阻滞剂及硝酸脂类药物。有心肌梗死史的患者应加用肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。另外,冠状动脉搭桥术后应严格控制血脂、血糖和血压。即使没有高脂血症,冠状动脉搭桥术后 1 年内服用降脂药也可提高远期疗效。有糖尿病的患者应服用降糖药或使用胰岛素,有高血压的患者,应服用降压药。目前主张冠状动脉搭桥术后应用双联抗血小板治疗,即阿司匹林联合氯吡格雷(商品名为波立维)。阿司匹林是最经典的冠状动脉搭桥术后抗血小板药物(I 类指证 A 级证据),其主要药理作用是减少血管内皮损伤和血小板激活引起的桥血管内血栓形成。但阿司匹林必须于搭桥术后 48 h 内口服,超过 48 h 则疗效下降,服用剂量在 100~325 mg,国内患者通常接受 100 mg 的维持剂量,建议终身服药。口服阿司匹林能显著降低围术期死亡率、心梗、脑梗、肠梗死及肾功能衰竭的发生率[3]

,还能增加静脉桥 1 年内的通畅率,降低不良心血管时间的发生率。副作用包括恶心呕吐、胃肠道出血及过敏反应。如出现大便发黑或血性,或呕吐物呈咖啡色,则提示胃肠道出血,需及时停药就医,以防止发生更严重的出血。

   氯吡格雷的作用机制是抑制 ADP 与血小板 ADP 受体结合,从而通过改变糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体而防止血小板聚集。氯吡格雷的使用方法为每天 1 次,每次 75 mg,连续口服 1 年。对于有消化道疾病不能耐受阿司匹林的患者,可以用氯吡格雷作为替代药物(IIa 类指证 C 级证据)。不良反应包括过敏、腹泻、腹痛等,罕见粒细胞减少。如出现出血,也需停药就诊。为了减少阿司匹林与氯吡格雷合用发生胃出血的概率,搭桥术后 1 月往往建

议患者口服抑酸剂,保护胃黏膜。

阻滞剂有减慢心率、降低血压的作用,能减少心脏做功,降低心肌氧耗。大量证据表明,冠脉搭桥术后 24 h 内服用倍他乐克能有效降低术后房颤及心肌缺血的发生率[2] ,对于没有禁忌症的患者应尽早给予(I 类指证B 级证据)。左室射血分数 >30.0% 的患者术后应用倍他乐克能减少院内死亡率[4]。倍他乐克,其药物名又为酒石酸美托洛尔,为常用的 β- 受体阻滞剂,对 β1受体有选择性阻断作用,对 β2受体阻断作用很弱,无内在拟交感活性和膜稳定作用。倍他乐克的口服剂量应该根据患者的反应而调整,每天 2 次,每次 6.25~50 mg,服用半年。禁忌证包括 :对本药过敏、心源性休克、重度心力衰竭、低血压、严重窦性心动过缓、Ⅱ~ III 度房室传导阻滞、急性心肌梗死,哮喘及慢性阻塞性肺病。用药期间应嘱患者注意脉搏次数,使之不低于 60 次 / 分,如心动过缓,应该减少用药量。如出现心率低于每分钟45 次、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、低血压等情况则需要马上停药就诊。对于肺功能不佳,存在慢性阻塞性肺病(COPD)的患者,可以使用康忻(比索洛尔),它是高选择性 β1受体阻断剂,对支气管平滑肌影响小,口服剂量每次 5~10 mg,每天一次。

搭桥术后应用硝酸脂类药物,扩张冠状动脉,防止冠状动脉痉挛,增加冠脉血流。主要包括短效及长效两种,指南建议使用 1 年。消心痛是短效制剂,每天三次口服,每次 10 mg,用于日间防止心绞痛。欣康是长效制剂,每晚一次口服,每次 40 mg,用于控制夜间心绞痛。两药合用能很好地预防术后心绞痛发作。

多项研究表明,围手术期口服他汀类降脂药(I 类指证 B 级证据)能显著改善冠脉搭桥术后患者的远期生存,稳定斑块,并能降低桥血管粥样硬化及心梗发生率。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶的抑制剂,该酶是催化 HMG-CoA 转化为甲基戊酸盐(MVA)的限速酶。他汀类药物结构与 HMG-CoA 相似,能抑制 HMG-CoA 向 MVA 的转化,使胆固醇合成受阻、低密度脂蛋白(LDL)生成减少,从而降低血胆固醇和LDL 的血浆浓度。目前有证据支持能够缩小粥样斑块的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀,在缩小斑块效果相同的情况下,又以瑞舒伐他汀降血脂作用最强[5]。口服剂量为辛伐他汀 20 mg、阿托伐他汀 20 mg 及瑞舒伐他汀 10 mg,每晚一次,建议搭桥术后服用降脂药 1 年。治疗目标是使血 LDL 不超过 100 mg/dL,或至少降低原水平的 30.0%。他汀类药物的主要不良作用为肝功能受损,但往往多见于大剂量药物治疗时,轻度的肝酶升高可不停药,但患者必须经常复查肝功能,以防止严重肝功能受损。对于有肝功能损害的患者,应该同时服用保肝药物。

对于有心肌梗死的患者,ACEI 和 ARB 类药物能明确防止左心室重构和左心室扩大(I 类指证 B 类证据)。没有高血压的冠心病患者,行搭桥术后是否需要口服ACEI/ARB,目前尚无定论。IMAGINE 试验对 CABG 术后使用 ACEI 的患者随访 3 年,未发现任何益处,却发现不良事件发生率上升,尤其是术后 3 个月内再发心绞痛增多[6]。EUROPA 试验对已接受 CABG 或 PCI 的患者给予 ACEI,随访 4.2 年后发现主要终点及次要终点均能获益。鉴于该药物对搭桥术后患者的安全性和有效性证据不足,如无其他适应症,暂时不推荐常规应用。

降压药主要以 β- 阻滞剂为基础,使用桡动脉的患者可加用钙离子拮抗剂,有心肌梗死的患者加用肾素血管紧张素转化酶抑制剂为主,有心功能低下和术后有下肢水肿的患者加用利尿剂。

糖尿病患者的血糖控制对于提高远期疗效也十分重要,建议术后空腹血糖控制在 7.0 mmol/dL 以下,口服降糖药不能理想地控制血糖者,应该注射胰岛素或咨询内分泌科医师。

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