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子痫前期的多发源

2013年美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南定义，子痫前期是指在妊娠20周后发生的高血压的基础上，并发蛋白尿，或者其他终末器官功能障碍。这些目标器官包括脑、肺、肝、肾、胎盘，潜在的母体并发症有肺水肿、脑出血、肝衰竭、肾衰竭，最终死亡；潜在的胎儿并发症有早产、选择性胎儿生长受限、胎儿窘迫等。目前，在一系列基础研究的基础上已经形成共识：子痫前期是一种多源性疾病，病因众多，发病机制复杂，临床表现多样，很难用一元论解释，甚至有人认为是一类疾病。

根据近年的研究，有关子痫前期的发病机制已经形成了一个清晰的路线图，胎盘血流灌注相对或绝对不足是发病的关键。母体或者胎儿因素导致胎盘绒毛外滋养细胞侵袭不足，血管重铸障碍，导致胎盘血流灌注不足及缺氧和缺血性疾病，滋养细胞分泌血管活性物质进入母体循环，导致内皮细胞损伤，诱导一系列的子痫前期的临床表现，这是经典途径。还存在胎盘血流需要量增加，导致胎盘灌注相对不足；以及原发性全身炎症反应疾病加重病情等非经典途径。甚至有人提出了胎盘缺血性疾病（ischemic placental disease）的概念，指的是妊娠期持续的胎盘缺血性综合征，包括子痫前期、胎儿生长受限及胎盘早剥等胎盘相关的疾病。本期就相关疾病的基础和临床展开深入的论述。

一、病因目前认为，子痫前期是遗传与环境共同作用的结果。其中遗传学改变为多基因遗传，表现为遗传易感性。母胎之间存在半同种遗传，因此，母胎之间的遗传冲突可能导致子痫前期。因此，遗传与免疫交织在一起，相互作用参与了子痫前期的发生，其具体机制和早期预警研究是目前的研究热点。

1.遗传与环境交互作用环境因素通过改变基因的表达加重遗传冲突。其中印记基因、胎盘内源性逆转录病毒、胎盘基因的表观遗传改变等可能是其中重要的分子机制。妊娠期的疾病（包括子痫前期）往往是母体和胎儿直接和间接冲突导致的，参与母胎冲突的基因类型主要包括3类：母亲基因组中的非遗传等位基因、母源性胎儿等位基因、父源性胎儿等位基因。其中母亲基因组中的非遗传等位基因在胎儿体内无法判别，可能对胎儿发育起到负性作用，导致妊娠早期的死胎。母胎基因组间不相容造成的冲突（母-胎冲突）表现为母体基因改变子宫环境，增加胎儿出生缺陷风险，或者胎儿基因改变影响母体，如胎儿需求导致母体血液提供增加，可能是导致孕妇高血压的原因之一[1]。胎儿基因组中父源性和母源性等位基因冲突（胎-胎冲突）主要表现在基因印记，母系印记时父系的等位基因起到了主导作用，比如母系胰岛素样生长因子-2印记和父系的胰岛素样生长因子-2受体印记。因此，母-胎冲突是子痫前期发生的重要因素[2]。

在临床上，初次妊娠为重度子痫前期者，再次妊娠发生重度子痫前期-子痫的风险为2%；初次发病的孕周越早，病情越重，再次发病风险越高。这可能是遗传与环境交互作用的临床流行病学证据。