医护网

葡萄膜炎继发黄斑水肿的药物治疗

在CCOS“眼免疫学葡萄膜病继教”专场，北京协和医院张美芬教授结合自身经验，就葡萄膜炎继发黄斑水肿（UME）的药物治疗进行了详细介绍。UME的发生率为20%~30%，UME会导致视力严重受损，并且迁延易复发。目前有关葡萄膜炎继发UME的机制尚不明确，可能与血管内皮损伤、炎性介质、血管内皮生长因子等有关。

葡萄膜炎继发黄斑水肿的分类

UME可分为囊样黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿及黄斑区囊腔（见图）。

请将您在临床实践中遇到的难题，通过《眼科学大查房》的微信公众号（yankexuedachafang）发给编辑部，我们将邀请相关领域专家为您解答，并在杂志上刊出。

葡萄膜炎继发黄斑水肿的治疗

对UME应尽早治疗，因为长期黄斑水肿会造成感光细胞损伤，最终导致永久性视力丧失。治疗用药包括糖皮质激素、免疫调节剂和生物制剂。

糖皮质激素

糖皮质激素为非感染性葡萄糖膜炎的一线用药，长期应用有不良反应，用药方式包括局部用药和全身用药。

经典糖皮质激素用药方式：经典糖皮质激素用药方式包括球周注射曲安奈德（POTA）、玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）、口服糖皮质激素，这些用药方式的作用特点及不良反应见表(略，需全文PDF，请回复此微信与《眼科学大查房》编辑部联系)。Leder等的研究表明，采用POTA（40 mg）治疗UME，首次注射后53%的UME消退，在平均20.2周时，53%复发（Am J Ophathalmol 2011; 152: 441-443）。Sallam等的研究表明，采用IVTA（4 mg）治疗UME，首次注射后88%的UME消退，在平均7个月时，所有患眼均复发（ActaOphthalmol 2012; 90: e323-e325）。与POTA相比，IVTA的药物浓度高，治疗UME更加有效，易引发白内障及眼压升高。其他局部糖皮质激素用药方式：①结膜下注射曲安奈德，张美芬教授指出她们医院目前在试用该疗法，其治疗效果如下：能使64.9%的UME好转，可使40.5%的UME痊愈，6个月内30.4%的患眼复发，但再次注射有效；不良反应为眼压升高（平均7.8周时），首次注射后眼压升高的发生率为24.3%。张美芬教授强调既往眼表激素敏感者禁用。对于年龄较大，单眼UME可考虑尝试采用结膜下注射曲安奈德，此外，对于一些敏感的眼睛，例如糖尿病或葡萄膜炎患者，炎症控制较好，但在白内障术后出现单眼黄斑水肿，也可尝试结膜下注射曲安奈德，但并非100%有效。②玻璃体内植入缓释物，常用的植入物包括氟西奈德植入物（Retisert）和地塞米松植入物（Ozurdex）。Retisert含氟西奈德0.59 mg，2005年美国食品药物管理局（FDA）批准将其用于治疗非感染性后葡萄膜炎，能有效控制炎症、改善患者视力，减少炎症复发，作用持久（3年）。在药物失效后，可再次植入，但不良反应明显，包括白内障形成及眼压升高。Ozurdex含地塞米松0.7 mg，能有效控制黄斑水肿，改善患者视力，药效为6个月，目前在我国还未上市，在药物失效后可再次植入，不良反应少，包括白内障形成及眼压升高。

全身应用糖皮质激素治疗：口服剂量为1~1.2 kg?kg-1?d-1，能有效控制黄斑水肿，但可复发。与免疫抑制剂联用，能减少UME复发。

免疫抑制剂

免疫抑制剂包括抗代谢药物和T细胞抑制剂，其中抗代谢药物包括硫唑嘌呤、氨甲喋呤及麦考酚酸酯，T细胞抑制剂包括环孢素。

生物制剂

常用的生物制剂包括抗血管内皮生长因子药物、干扰素α、肿瘤坏死因子拮抗剂。

抗血管内皮生长因子药物：使用抗血管内皮生长因子药物能降低血管通透性，常用的药物包括雷珠单抗和贝伐珠单抗。两项小样本量、非盲、非对照试验显示，采用抗血管内皮生长因子药物能治疗顽固性UME，应用该药所致的全身及眼部不良反应少。张美芬教授指出，依据个人经验，对于感染性黄斑水肿，更倾向于选择抗血管内皮生长因子药物。干扰素α：张美芬教授指出，她们很少应用干扰素α，但是有小样本量、非盲、非对照试验显示，干扰素α治疗顽固性UME有效，但可引起流感样症状、脱发、厌食及体重下降等不良反应。抗肿瘤坏死因子抗体：采用抗肿瘤坏死因子抗体能抗炎、降低肿瘤坏死因子水平。有小样本量、非盲、非对照试验表明，采用该药治疗炎症活跃期UME有效。目前越来越多地采用该药进行治疗。多数情况下，采用全身用药，不良反应包括感染、充血性心力衰竭、恶性肿瘤。曾有一篇论文的作者介绍了玻璃体腔给药，相关内容发表在Retina上，该方法很少得到应用，其不良反应包括炎症和视网膜毒性。