【股骨头坏死】第三讲 股骨头坏死的诊断方法和我国的诊断标准

广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖主任医师、教授 1.诊断方法 1.1 临床检查:仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状,包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检应包括髋关节旋转活动情况。 1.2X线检查:依据X线片诊断早期(0、I期)ONFH很困难,Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变,如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位(frog lateral view)。后者可更清晰显示股骨头坏死区的改变。 1.3MR检查:MRI对ONFH诊断的敏感度和特异度达96%~99%,为早期诊断最可靠的方法。典型ONFH的MRI改变为T1加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号,低信号带包绕高或混合信号区。T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列,对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像,为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶,可另加矢状位成像。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH非常有价值。 1.4CT扫描:CT扫描对I期ONFH的诊断无帮助,但对Ⅱ、Ⅲ期病变可更清晰显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况、病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法很有价值。

1.4核素骨扫描:核素骨扫描可用于诊断早期ONFH,但其敏感度高而特异度低。采用扫描,若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集(热区)应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多部位病变。单光子放散断层(SPECT)扫描可增加敏感度,但特异度仍不高。 1.5 其他检查:正电子断层扫描(PET),67Ga、胶体硫等标记的核素扫描,T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中,仍未在临床常规应用。 总之,有临床症状的骨坏死的诊断方法主要依靠X线,磁共振成像(MRI)是诊断早期骨坏死和无症状骨坏死的最为敏感的检查方法,CT检查有助于了解骨坏死后软骨下骨折的细节。目前临床的诊断难点在于患者通常是由髋部疼痛不适才来诊,这时股骨头通常已经塌陷,因而无法早期诊断,往往丧失保髋的黄金时期,常常是因为一侧塌陷而发现另外一侧的早期坏死。因此对于特殊高危人群,例如长期应用激素者,有必要每半年定期检查髋部MR以早期明确诊断,把握保髋的黄金时期。 2.我国的股骨头坏死诊断标准 2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》,一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充,推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》( 2012年版) 。对我国的股骨头坏死诊断标准作出了明确的规范。 2.1主要标准 2.1.1临床症状、体征和病史: 髋关节痛,以腹股沟和臀部、大腿为主,髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重,有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。 2.1.2 X线改变: (1)股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;(2)股骨头内有分界的硬化带;(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。

图2.双侧股骨头坏死(股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄,股骨头内有分界的硬化带)

图3. 右侧股骨头坏死(可见股骨头内硬化带,软骨下骨有透光带,即新月征和软骨下骨折阳性,关节间隙没有变窄)

2.1.3核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

2.1.4股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征

2.1.5骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。 2.2 次要标准 2.2.1X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。 2.2.2核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。 2.2.3股骨头MRI示等质或异质低信号强度,伴T1加权像的带状改变。 诊断标准:两个或以上主要标准阳性,即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性,其中至少包括一个X线片阳性改变,即可诊断为股骨头可能坏死。
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