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移管挂线配合胶管引流术治疗高位复杂性肛瘘

  湖南省岳阳市中医医院肛肠科   414000   邹国军

摘要】目的  明确移管挂线配合胶管引流术治疗高位复杂性肛瘘的优异性。方法  将160例高位复杂性肛瘘患者随机分为治疗组80例，采用“移管挂线配合胶管引流术”；对照组80例，采用传统切开挂线引流术进行对比观察。结果  治疗组与对照组显愈率分别为95%和90%，无明显差异，但两组间的创口愈合时间、肛门功能情况、肛门畸形及术后复发率存在显著差异。结论  在治疗高位复杂性肛瘘时，“移管挂线配合胶管引流术”与传统切开挂线引流术相比，具有创伤小、痛苦少、痊愈快、并发症少、复发率低及肛门功能保护好等优点，该术式的应用，使高位复杂性肛瘘的治疗更加安全、有效。【关键词】高位复杂性肛瘘  移管挂线  胶管引流  临床研究        高位复杂性肛瘘是指有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口者，包括高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性。高位复杂性肛瘘由于其根治率低、复发率高，并且疗程长、痛苦大和后遗症多，所以被认为是肛肠科疑难疾病。为解决上述问题，我科设计了移管挂线配合胶管引流术，2008年1月到2010年3月我们采用该术治疗高位复杂性肛瘘80例，并设计对照组80例与其比较，临床疗效满意，现报告如下。        1  临床资料        1.1诊断纳入标准  符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中的高位复杂性肛瘘诊断标准，年龄在20岁到65岁之间，并排除各种并发症及禁忌症，按单盲法随机分为治疗组及对照组两组。        1.2一般资料  所有病例均为岳阳市中医院肛肠科2008年1月到2010年3月符合高位复杂性肛瘘诊断标准的入院患者，单盲法随机分为治疗组及对照组。治疗组80例，男58例，女22例;年龄21岁到65岁，平均43岁，病程1周到10年，平均4年。对照组80例，男60例，女20例；年龄20岁到58岁，平均39岁，病程1周到12年，平均4.5年。经统计学处理，两组性别、年龄、病程均无明显差异。        1.3治疗方法        1.3.1术前准备  完善各项入院相关检查，排除手术禁忌，术前做好肠道准备，备皮。        1.3.2治疗组  采用“移管挂线配合胶管引流术”。骶麻或腰麻后，取侧卧位，常规消毒肛门术野皮肤及肛管直肠内，用亚甲蓝实验及挤压实验和探针探查等方法确定主瘘管及支管的走向及内口的位置，主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系，探针自瘘管外口探入瘘道，若外口距肛缘小于2厘米，直接切开肛管及肛缘皮肤，钝性分离正常组织，清除瘘管及疤痕腐肉，用圆头探针引导橡皮筋于外口处穿入瘘管，在外括约肌深部下缘从内口穿出橡皮筋并用粗线无张力固定，即挂虚线，使高位变为低位，无论多个瘘管同法处理，低位瘘管挂虚线处理。若外口距肛缘大于2厘米，可在肛缘边缘作一新外口，使外口内移，切开肛管及肛缘皮肤，用圆头探针引导橡皮筋置于新外口处穿入瘘管，在外括约肌深部下缘从内口穿出橡皮筋并用粗线无张力固定挂虚线，无论多个瘘管同法处理，在原外口作一切口，分离正常组织，剥离清除全部瘘道、支管，分离时可切断外括约肌皮下部及部分外括约肌浅部，其余括约肌一并保留，原外口与新外口间放置双橡皮筋挂浮线，如支管较长或弯曲者，在支管两端或弯曲处予以开窗，使瘘管变直，清除瘘道及腐肉，并尽可能保留肛门括约肌，其下置双橡皮筋挂浮线。高位瘘道则剥离瘘管及疤痕组织，高位盲腔清除腐肉，分离时注意保留肛门括约肌，予以旷置，置胶管引流并固定，用生理盐水和甲硝唑稀释液冲洗伤口及深部瘘道和盲腔，术毕，塔形纱布包扎。术后每日胶管冲洗，并渐退渐小引流管，至旷置的瘘道、盲腔及空腔愈合。        1.3.3对照组  采用传统的切开挂线术。骶麻或腰麻下，齿线以下即外括约肌浅层以下管道全部切开，齿线上通过肛管直肠环的瘘管采用橡皮筋挂线术。         1.4术后处理  术后每日用中药坐浴，清洗伤口，用生理盐水和甲硝唑稀释液冲洗伤口及通过引流管冲洗深部瘘道、盲腔及空腔，并用络合碘棉球对伤口及肛周进行消毒处理，换药时将所挂橡皮筋在腔隙内转动以防扭曲或粘连等，并以九华膏纱条填入肛管直肠及各创腔内，起清热解毒、祛腐生肌的作用及保护切口，充分引流。原外口与新外口之间对口引流橡皮筋，视间隙肉芽组织生长情况可逐步拆除。低位挂虚线的目的在于抑制低位切口生长，待高位旷置的瘘道、盲腔、空腔愈合或即将愈合后拆除虚线再切开低位瘘管或低张力紧线，其实大部分所挂虚线已脱落，低位瘘管已挂开。高位置管引流、渐退渐小引流管保证了引流的通畅，同时也避免了假性愈合，减少了复发的几率。术后可适当应用抗生素及中药清热解毒剂等，以控制炎症，促进伤口愈合。

        2  结果        2.1疗效评定标准  参照1994年6月28日国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中肛瘘的疗效评定标准，拟定标准如下：①临床治愈：创面愈合，症状消失。②显效：创面愈合，流脓、肿痛消失，仅肛周潮湿、瘙痒。③有效：创面未愈，流脓、肿痛、瘙痒改善。④无效：症状及体征均无变化。⑤远期治愈：随诊半年以上，原部位未见复发，无肛门失禁者。        2.2治疗结果        2.2.1总疗效比较  治疗组显愈率为95%，对照组显愈率为90%，说明两种术式显愈率无明显差异。但治疗组的复发率仅1.25%，而对照组的复发率高达8.75%，“移管挂线配合胶管引流术”能明显降低复发率。        2.2.2住院时间及创面痊愈时间比较  治疗组住院时间为23?5.7天，创面痊愈时间为26?6.2天，而对照组的平均住院时间为28?6.5天，平均创面痊愈时间为35?7.4天，两者存在明显的差异，说明“移管挂线配合胶管引流术”治疗高位复杂性肛瘘有效地缩小了手术创伤范围，缩短创口愈合时间。        2.2.3后遗症比较  高位复杂性肛瘘术后愈合时间较长，后遗症较多，很容易导致肛周潮湿、瘙痒、流脓、伤口瘢痕生成等，甚至引起肛门狭窄、肛门畸形、盆底肌松弛、肛门完全或不完全性失禁。随访显示治疗组后遗症发生率为1.25%，对照组后遗症发生率为12.5%，两者存在非常显著的差异。说明肛门括约肌的损伤是造成复杂性肛瘘术后后遗症的主要原因。治疗组保留了大部分的肛门括约肌，对肛门括约肌的损伤较少，故术后肛门功能良好，对照组对肛门括约肌的损伤较多，较易出现后遗症，对肛门功能影响较大。        3  讨论        高位复杂性肛瘘是常见的肛肠外科难治性疾病，手术疗法是治疗高位复杂性肛瘘的唯一手段。近年来，国内外专家在治疗高位复杂性肛瘘方面进行了广泛的研究，并积累了丰富的临床经验，对高位复杂性肛瘘的手术疗法可划分为括约肌切断与保留两类术式。国内外肛肠科专家正朝着一种组织损伤少、避免损伤肛门括约肌、保护肛门功能及减少复发的理念迈进。        高位复杂性肛瘘手术操作难度大，如处理不慎，常可造成一定程度的后遗症，如肛门狭窄、肛门畸形、肛门完全或不完全性失禁，并且容易形成假性愈合、复发或迁延不愈，有时还需要分期手术，这些均给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。本术式以中医微创、移管、低位挂线高位置管引流的应用能有效的解决以上存在的问题，在高位复杂性肛瘘中采取移管低挂高位置管引流在很大程度上避免了损伤肛门括约肌，维护了肛门主体结构，具有治愈率高、复发率低、伤口愈合时间短、后遗症少等优点，其有效性优于传统的切开挂线引流术，值得推广。参 考 文 献[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，133.[2]安阿玥主编.肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，1998，123.[3]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1998,69.[4]周军惠.高位复杂性肛瘘手术治疗进展[J].中国肛肠病杂志,2007,13(1):53.