警惕单侧眼睑下垂

一位48岁的京郊李大妈2年医治经过,患者2年前出现右侧眼睑下垂,不伴眼痛以及头痛症状,随后眼睑下垂愈加明显,并出现了重影,视力下降,检查单侧瞳孔扩大,无对光反射,2年来辗转几家眼科中心,经相关检查基本排除重症肌无力,糖尿病性睑下垂,CT以及MR检查也没有发现原因没有发现明显异常故也排除了脑干肿瘤所致睑下垂,多方诊治没有结果无奈放弃,今年4月,患者突然出现剧烈头痛,并出现中度昏迷,急诊CT提示蛛网膜下腔出血,予以脑室外引流后转入我院,随即行脑血管造影发现患者颅内有一较大的动脉瘤,当即行动脉瘤弹簧圈栓塞治疗,尽管挽救了生命,但患者智力严重障碍,生活不能自理,已无法返回正常健康的生活。其实李大妈的遭遇绝非是个别现象,近年来我们病房收治的因眼睑下垂在外院造成误诊、漏诊动脉瘤的患者也30多位了。

其实单侧眼睑下垂、尤其是伴有同侧瞳孔扩大等典型的眼部症状是颅内动脉瘤占位效应症状的一种表现,而且还是后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹为最常见的占位症状,另外,颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动脉床突上段以及基底动脉瘤也可出现动眼神经麻痹。

颅内动脉瘤占位效应症状多表现为压迫周围神经组织,出现相应的临床症状, 出现压迫症状的原因,与动脉瘤的大小、生长方向、瘤内血流速度有关,而临床由于眼睑下垂、复视、眼痛,等眼部症状是一种临床特殊的占位效应症状,患者多就诊于眼科,容易误诊、漏诊而延误病情。

但令李大妈等患者与家属不惑的是一个普通的眼部症状--单侧眼睑下垂能与“颅内定时炸弹”动脉瘤能有什么关系呢? 动眼神经自中脑脚尖窝发出脑干后(进入海绵窦前)与后交通动脉并行,经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿出,经海绵窦侧壁入眶,颅内与眶内的病变,均可累及动眼神经而造成动眼神经麻痹的表现,自发性单侧动眼神经麻痹在颅内以血管性病变尤其是动脉瘤最为常见,50%的自发性单侧动眼神经麻痹是由于颅内动脉瘤引起的,临床上尤以后交通动脉动脉瘤压迫同侧动眼神经为最常见, 当后交通动脉瘤的方向指向后下、后内时,极易压迫同侧动眼神经。动眼神经中支配瞳孔的纤维位于动眼神经背内侧浅层,对压迫十分敏感,而绝大多数颈内动脉及后交通动脉瘤是向外后或下方生长,首先受累的是动眼神经副交感纤维,在临床上动眼神经麻痹常首先表现为瞳孔扩大,对光反应消失,其次才是眼睑下垂,最后出现眼外肌麻痹,单侧动眼神经麻痹约有一半患者可合并SAH,对没有SAH的患者,更应引起高度重视,普通CT、MRI的诊断价值不大, CTA或者MRA是较好的初筛无创检查方法,脑血管造影检查是目前最有价值的确诊手段,及时行DSA检查以明确诊断,对疾病的认识不足是造成误诊的重要原因。

动眼神经麻痹是由于动脉瘤的搏动、动脉瘤增大压迫或微小出血的警告症状,如果这些因素长期存在,将导致神经的缺血,特别是动眼神经全麻痹的病例,早期手术对神经功能的全部恢复十分重要。而且更为关健是早期手术可以有效防止动脉瘤破裂次出血的发生,清除颅内“定时炸弹”。目前颅内动脉瘤手术主要采取动脉瘤颈夹闭术和血管内介入微弹簧圈动脉瘤栓塞术,血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种新的微创、安全、效果好治疗手段,动脉瘤栓塞成功后,动脉瘤与血循环隔离,瘤内压力和搏动消失,早期治疗的动眼神经麻痹患者多能在3月内得到恢复。

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