医护网

世界血栓日｜静脉血栓栓塞：抗凝治疗需要多久

      10 月 13 日是世界血栓日，那咱们就来聊聊静脉血栓栓塞的抗凝治疗。静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓和肺栓塞，其发病率高，在美国每年新增病例约 30 万至 60 万。

      静脉血栓栓塞患者复发率高，5 年复发率可超过 20%-25%，抗凝治疗是 VTE 的主要治疗方法。

      对于长期抗凝患者，严重出血风险可能高于 3%。因此，VTE 二级预防中应谨慎考虑抗凝药的选择和抗凝持续时间。

     近期，纽约大学医学院的 Smilowitz 博士等在 Circulation 杂志上报道了一例右股静脉血栓病例，以此探讨了 VTE 抗凝治疗中药物和时间点选择的问题。

     患者，女，68 岁，因「右下肢疼痛、肿胀 3 天」入院，既往有高血压、高血脂和憩室炎，无出血或血栓栓塞病史。

入院下肢静脉超声检查提示右股静脉血栓，予依诺肝素桥接治疗后华法林抗凝治疗，出院后 3 个月内 INR 维持在 2-3 之间。

     对于该患者，抗凝治疗需要持续多久，如何最小化静脉血栓栓塞复发风险？

     VTE 传统治疗包括肝素或低分子肝素桥接治疗后维生素 K 拮抗剂口服抗凝治疗。近年来研究表明，新型口服抗凝药（包括利伐沙班、阿哌沙班和达比加群）作为起始抗凝药物在预防 VTE 复发中不劣于华法林。

初发 VTE 抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。DAPT 研究表明，6 个月维生素 K 拮抗剂抗凝治疗与 6 周相比显著减少 VTE 复发。

而另外一项随机试验表明，对于初发近端深静脉血栓或肺栓塞患者，3 个月维生素 K 拮抗剂治疗与 6 个月相比 VTE 复发事件相当，出血事件亦无差异。因此，指南推荐初发 VTE 患者至少抗凝 3 个月。

一

维生素 K 拮抗剂

LAFIT 研究

研究纳入 162 名初发 VTE 患者，完成 3 个月抗凝治疗后分为华法林组（目标 INR 为 2-3）和安慰剂组继续治疗 24 个月。研究表明华法林组 VTE 复发率显著降低，但严重出血和总出血事件显著增加。

WODIT 研究

研究纳入近端深静脉血栓患者，完成 3 个月华法林抗凝后停用华法林或继续服用 9 个月。研究表明继续服用华法林患者在 9 个月时 VTE 复发率显著低于停用患者，但 2 年后 VTE 复发率相似。

PREVENT 研究

研究纳入 508 名特发性 VTE 患者，分为低强度华法林组（INR 1.5-2.0）和安慰剂组治疗 6.5 个月。中位随访 2.1 年，结果表明低强度华法林组 VTE 复发率显著降低，且不增加严重出血年度风险。

ELATE 研究

研究纳入 738 名 VTE 患者，完成至少 3 个月抗凝治疗后随机分为低强度华法林组（INR 1.5-1.9）和常规强度华法林组（INR 2.0-3.0）。结果表明低强度华法林组 VTE 复发率较常规强度组显著增加，而严重出血或死亡率无明显差异。

二

新型口服抗凝药

RE-MEDY 研究

研究纳入 2856 名 VTE 患者，完成 3-12 个月抗凝治疗后随机分为继续达比加群治疗组（150 mg，2/ 日）或华法林组（INR 2.0-3.0），持续至 36 个月。

研究表明达比加群在预防 VTE 复发或致命性 VTE 方面不劣于华法林，尽管显著减少临床相关出血，但达比加群增加急性冠脉事件。

RE-SONATE 研究

研究纳入 1343 名 VTE 患者，随机分为达比加群组（150 mg，2/ 日）和安慰剂组。结果表明延长达比加群治疗至 18 个月显著减少 VTE 复发率，但增加严重出血或临床相关非严重出血。

AMPLIFY-EXT 研究

研究将完成 6-12 个月抗凝治疗的 VTE 患者随机分为阿哌沙班 2.5 mg，2/ 日或阿哌沙班 5 mg，2/ 日或安慰剂组，并持续 12 个月。

结果表明两种剂量阿哌沙班均显著减少 VTE 复发或 VTE 相关死亡，而且两种剂量阿哌沙班与安慰剂相比均不增加临床相关出血。

EINSTEIN-EXT 研究

研究将完成 3,6 或 12 个月起始抗凝治疗的 VTE 患者分为利伐沙班，20 mg/ 日组和安慰剂组，并持续 6 或 12 个月。研究表明阿哌沙班组 VTE 复发率显著低于安慰剂组，但出血显著增加，对全因死亡率无影响。

三

抗血小板治疗

WARFASA 研究

研究将 403 名完成 6-18 个月口服抗凝药治疗的 VTE 患者分为阿司匹林 100 mg，1/ 日组和安慰剂组。研究表明，2 年后阿司匹林显著降低 VTE 复发率，而两组出血无明显差异。

ASPIRE 研究

研究将 822 名完成抗凝治疗的初发 VTE 患者分为阿司匹林 100 mg