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绝经期综合征诊疗规范2015-10-22 爱丁医生

更年期是一个传统名称,泛指绝经及其前后的一段时间,是从育龄期过渡到老年期的一个特殊生理阶段。与之相关的医学专业术语包括绝经绝经过渡期和围绝经期。

绝经可分为自然绝经和人工绝经两种。自然绝经指卵巢内卵泡耗竭,或剩余的卵泡对促性腺激素丧失了反应,卵泡不再发育和分泌雌激素,不能剌激子宫内膜生长,导致绝经。人工绝经是指于术切除双侧卵巢或用其他方法停止卵巢功能,如放射治疗和化疗等。

目前普遍认为进入绝经过渡期的标志(迹象)是:40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化≥7天,绝经过渡期的终点是最终1次月经即绝经

临床表现

 

多发生于45-55 岁,大多数妇女可出现轻重不等的症状。

1、月经周期改变

是围绝经期必然出现的症状,可以分为3种类型:①月经周期延长,经量减少,最后绝经。②月经周期不规则,经期延长,经量增多,甚至大出血或出血淋漓不断,然后逐渐减少而停止。③月经突然停止,较少见。

2、血管舒缩症状

潮热、出汗是血管舒缩功能不稳定的表现,是更年期综合征最具特征性的症状。

3、并发症

①精神神经症状临床特征为围绝经期首次发病,多伴有性功能衰退,可表现为兴奋型或抑郁型。

②泌尿生殖道外阴及阴道萎缩、干燥,性交痛;子宫脱垂;尿频、尿急、尿失禁。

③心血管症状阵发性发作,心悸、胸闷不适;少数出现轻度收缩压升高。

④骨质疏松症围绝经期开始,骨吸收速度大于骨形成,促使骨质丢失而发生骨质疏松症

绝经激素治疗

绝经期综合征主要是卵巢功能衰退,雌激素减少引起。绝经激素治疗(MHT)(过去称为激素替代,HRT)是为解决这一问题而采取的临床医疗措施。

MHT 临床应用基本原则

 

MHT是一种医疗措施,必须有明确适应证且无禁忌证方可实施;个体化是MHT的重要原则,不仅药物的选择需个体化,剂量也应个体化,并建议选择能达到治疗目的的最低有效剂量;对于有子宫的妇女,补充雌激素的同时必须加上孕激素以保护子宫内膜。强调治疗的窗口期,一般为绝经10年之内或60岁之前。

(1)适应证

在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可应用。

(2)禁忌证

已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。

MHT 具体治疗方案

 

(1)单纯孕激素补充治疗

适用于绝经过渡期,调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。地屈孕酮、微粒化黄体酮胶丸或胶囊、醋酸甲羟孕酮、周期使用10~14d

(2)单纯雌激素补充治疗

适用于已切除子宫的妇女,结合雌激素、戊酸雌二醇片、半水合雌二醇贴。

(3)雌孕激素序贯用药

适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模拟生理周期,在用雌激素的基础上,每月加用孕激素10-14 天;

(4)雌孕激素连续联合用药

适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素,一般为连续性(连续用药不停顿)。

阴道局部雌激素的应用

 

(1)局部用药适应证:仅为改善泌尿生殖道萎缩症状。

(2)局部用药方法:阴道用药,每日1次,连续使用2周症状缓解后,改为每周用药2~3次。

(3)局部用药注意事项:使用不经阴道粘膜吸收的雌激素,如普罗雌烯阴道片和乳膏,理论上无需加用孕激素。

非激素药物的应用

 

对于尚不适合使用MHT (如月经尚规律但有症状者) ,不愿接受MHT或存在MHT禁忌证的女性,可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。

(1)植物类药物主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物,此类药物对于绝经相关症状的缓解安全有效。

(2) 植物雌激素

目前研究与绝经相关的植物雌激素主要是大豆异黄酬。

(3) 中医药

目前临床应用较多的是中成药(祀菊地黄丸、更年安、乌灵胶囊等) ,在缓解绝经期症状方面安全有效。其他的中医治疗包括按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗的作用。

用药注意

 

(1)替勃龙

口服后代谢成三种化合物而产生雌、孕激素活性和弱的雄激素活性,对情绪异常、睡眠障碍和性欲低下有较好的效果,对乳腺的刺激较少,可能具有更高的乳腺安全性。

(2) 围绝经期开始的MHT可以降低心血管疾病的风险。

(3) 对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动的绝经后期妇女,一线治疗方法为行为治疗和M受体阻断剂(托特罗定、索利那新)加阴道局部使用雌激素。

(4) 雌激素/孕激素补充治疗5 年内不会纤维瘤、乳管乳头状瘤等患者,在充分告知可能的风险后可采用MHT ,同时严密随访。

(5) 卵巢功能过早衰退者与正常年龄绝经的妇女相比, HRT风险更小,收益更大。

(6) 对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女,可考虑应用雌激素和必要时雄激素治疗。

(7) 心理治疗是更年期综合征治疗的重要组成部分,可辅助使用自主神经功能调节药物,如:谷维素、地西泮。还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。

(8) 年轻女性因良性疾病需要子宫切除时应尽量保留卵巢功能。

(9) 对于有胆囊疾病者若需要MHT推荐经皮吸收雌激素。

(10) 用药过程中如出现下列情况应立即就诊:突发的严重或持续的头痛或呕吐,视力模糊或失明,语言、运动或感觉障碍,胸、腹部或下肢的疼痛,阴道的异常出血。

(11)如用药时有胃肠道反应,可与食物或抗酸药同时服用。

患者教育

(1)加强心理治疗,鼓励患者;保持生活规律化,坚持少食动物脂肪,多吃蔬菜水果,避免饮食无节。

(2) 预防骨质疏松,围绝经期和绝经后妇女应坚持体育锻炼,增加日晒时间,摄入足量蛋白质和含钙食物。

(3 )坚持运动,防止肌肉、组织、关节"废用性萎缩"。

(4) 吸烟会使女性绝经年龄提前,建议戒烟。

(5) MHT对延缓皮肤老化有益处,并且不增加体重。

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