多次肠梗阻引起的诊断再思考(急危重症

患者因腹痛来急诊就诊,初步保守治疗,症状未见缓解,患者有多次肠梗阻病史。这次的腹痛原因会是什么呢? 作者:张文涛 来源:医学界急诊与重症频道 病例摘要   患者女性,42岁,主因腹痛2天就诊,患者10月7日晚无明显诱因出现腹痛,恶心无呕吐,无排便排气,就诊当地医院行腹部CT检查提示脐水平肠系膜血管呈漩涡状改变,给予保守治疗,症状未见缓解。   既往病史:消化道穿孔术后5年。多次肠梗阻病史。   查体:T:36.0℃,P:72次/分,R:22次/分,BP:110/82mmHg,神清,皮肤黏膜未见有皮下出血及皮疹,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平,肌紧张,压痛,反跳痛,未及包块,腹正中可见长约20cm手术瘢痕。肝脾未触及,肝肾无叩击痛。四肢无水肿,主动活动好。   辅助检查:血常规:WBC:10.43*109/L,N:0.888,PLT:389*109/L,CRP:<0.328mg/dl。生化:肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶、脂肪酶正常。   凝血:凝血四项正常,D-二聚体:0.59 ug/ml(标准:0~0.50 ug/ml)。   腹部平片:   【分析】:患者中年女性,主因腹痛2天就诊,既往多次肠梗阻病史,结合腹部平片提示肠梗阻,考虑为闭袢型肠梗阻可能性大。补充患者-既往腹部CT(2015-07-15).   为求进一步明确腹部是否存在肠扭转,行腹部CT:   腹部CT提示广泛小肠扩张积液,肠系膜水肿,围绕血管扭曲、扭转形成漩涡征,考虑肠扭转。请普外科会诊分析:患者主因腹痛2天就诊,无肛门排气排便,腹膜炎体征,腹部平片及腹部CT提示肠扭转。向患者家属告知病情,建议急诊手术治疗,防止肠坏死,患者家属考虑既往有肠扭转病史,保守治疗有效,坚持要求保守治疗。给予禁食水,胃肠减压,药物灌肠治疗,抗炎、保护胃黏膜、醋酸奥曲肽药物减少肠内液体分泌及补液支持治疗,症状未见缓解。   8小时后复查血常规:WBC:20.96*109/L,N:0.927,PLT:398*109/L,CRP:0.4 mg/dl。   生化较前无明显变化。   复查腹部CT:   患者肠扭转诊断明确,体征较前加重,血常规白细胞较前明显升高,完善术前检查,做好术前准备。   21小时复查腹部B超提示腹腔积液,定位穿刺。   腹水常规:淡红色混浊液体,细胞总数:11900*106/L,白细胞总数:2855*106/L,浆膜腔积液比重:1.036,蛋白定性试验:阳性。腹水生化:糖:6.3 mmol/L,蛋白43.3g/l,氯化物:106.0 mmol/L。考虑患者为感染性腹水。   急诊行手术治疗,术中见肠系膜扭转,未见有肠管发黑坏死。 综合分析   患者中年女性,主因腹痛2天就诊,结合病史及辅助检查考虑为急腹症,肠扭转。行手术治疗,术中见肠系膜扭转,未见肠管坏死。   该患者影像学表现漩涡征明显。肠系膜漩涡征反应腹腔脏器病变的存在,包括肠管漩涡征及肠系膜漩涡征,肠道本身病变或腹腔实质脏器病变或腹腔手术后等原因,对相邻肠管蠕动均造成不同程度影响,导致肠管在腹腔内以肠系膜为轴心或以病变区为中心出现不同角度的旋转。旋转角度愈大愈倾向于肠扭转,影像肠管血运愈严重。   肠扭转临床表现   肠扭转临床表现在早期主要以骤然出现持续性剧烈腹痛、呕吐及无排气及排便为主,如果出现肠管血运障碍后,出现休克、肠坏死、危及患者生命。   病因   小肠扭转按病因可分为原发性和继发性。原发性与某些解剖因素有关,如梅克尔憩室、先天性中肠旋转不良,游离盲肠等。继发性小肠扭转是由于腹腔局部黏连、炎症、肿瘤、系膜或网膜改变、蛔虫、内疝、妊娠等伴发病变或解剖结构变化所引起的。该患者为消化道穿孔术后,考虑存在腹腔局部黏连引起小肠扭转。由于早期临床表现无特异性,早期目前诊断困难,肠系膜血管造影是诊断肠系膜扭转、肠扭转的金标准,该患者为急腹症患者,且腹部平扫CT提示可见漩涡征,肠梗阻,初步考虑为肠梗阻,肠扭转,未能完善检查。   治疗   小肠扭转的治疗原则是早期诊断,及时手术,恢复肠管及血运通畅,降低肠管坏死切除率,提高患者生存质量。该患者发病后4天手术,未见有明显肠坏死表现。让我们想起一个诊断:先天性肠旋转不良,由于胚胎期中肠发育过程中以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常造成的先天性肠道畸形,成人发病罕见。表现有急性肠梗阻、慢性腹部不适。该患者就诊时已有腹部手术病史,无法提供术前影像学检查,诊断不能明确,对于急症处理均是按照肠扭转手术治疗为主。
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