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复杂性尿感染

（一）定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表1所列1条或1条以上的因素。

表1 复杂性尿路感染潜在诱发因素

留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿

残余尿>100ml

任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤

膀胱输尿管返流或其他功能异常

尿流改道

化疗或放疗损伤尿路上皮

围手术期和术后尿路感染

肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷

按照伴随疾病将其分为两类：

1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。

2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。

（二）临床表现

复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。

（三）诊断

1．病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：①尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染症状：如寒战，发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；③伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；④先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。

2．体格检查（推荐）

3．辅助检查

（1）尿常规（推荐）；

（2）尿培养（推荐）；

（3）血液检查（推荐）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。

（4）影像学检查（可选）

（四）治疗

1．抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表2）。

一般推荐治疗7～14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。

复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择b-内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加b-内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。

表2 经验治疗的抗菌药物选择

推荐用于初始经验治疗的抗菌药物

?氟喹诺酮

?氨基青霉素加BLI

?头孢菌素（2代或3a代）

?氨基糖苷类

?磷霉素氨丁三醇

推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物

?氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）

?脲基青霉素（哌拉西林）加BLI

?头孢菌素（3b代）

?磷霉素氨丁三醇

?碳青霉烯类抗菌药物

?联合治疗：

——氨基糖苷类 BLI

——氨基糖苷类 氟喹诺酮

不推荐用于经验治疗的抗菌药物

?氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林

?甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）

BLI =β-内酰胺酶抑制剂

2.治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。