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AUA首部肾癌患者随访指南解读

作者： 来源：医学论坛网 日期：2013-09-11

导读

         对肿瘤患者随访的重要性最初是在儿童癌症幸存者中得到证实，随访的主要工作是监测癌症治疗后的效果以及远期并发症或后遗症，随后扩展到对成人癌症幸存者的随访。因缺乏循证医学证据，专家组反对将Ki-67、p53和血管内皮生长因子（VEGF）作为肾癌患者常规肿瘤标志物的检查项目。 

关键字：  肾癌 | 治疗 | 指南  

　　对肿瘤患者随访的重要性最初是在儿童癌症幸存者中得到证实，随访的主要工作是监测癌症治疗后的效果以及远期并发症或后遗症，随后扩展到对成人癌症幸存者的随访。以往的随访一直集中在复发或转移的早期发现上，认为发现越早，肿瘤负荷越低，治疗效果就可能越好。

　　随着研究的不断深入，对癌症幸存者的随访内容不再局限于监测复发或转移及继发癌症，观察和总结疗效、预防复发或对新发肿瘤进行医疗干预等也都成为随访中的重要任务。

　　因此，针对各种癌症患者，随访时需要进行的检查项目、随访间隔时间的确定就成为非常专业的问题，但在以往制定的各种癌症诊治指南中，对随访内容的推荐往往比较简单，也缺乏循证医学证据，因此，需要从专业层面探讨或研究该问题。

　　针对接受手术或能量消融治疗，或经穿刺活检病理证实但未治疗的小肾癌患者，以及影像学检查疑诊但未经活检病理证实的肾癌患者，美国泌尿外科学会（AUA）的专家们于今年制定了《肾癌患者随访指南》（以下简称《指南》），这是首部针对肾癌患者的随访指南。

　　该《指南》针对的是散发型肾癌患者，不包括遗传性或儿童肾癌患者。AUA的专家们检索了1999年1月至2012年8月发表的与肾癌随访内容相关的英文文献，并对其进行了仔细分析和归纳。

　　他们依据循证医学证据水平，将推荐意见的证据水平按高、中、低分为A、B、C 3个级别。如果缺少循证医学证据支持，则将所推荐的意见分为临床原则或专家意见。

　　本《指南》内容包括肾癌患者随访的基本原则，低危、中高危肾癌患者术后随访原则，积极观察患者的随访原则以及接受能量消融治疗后的肾癌患者随访原则4大部分，并对各部分随访原则进行了说明。

　　1.随访的基本原则：

　　对治疗后随诊监测的肾癌患者均应询问病史和进行体检，以便能发现局部复发或转移的征象，并应进行基本的实验室检测，包括血尿素氮、肌酐，尿常规等。

　　随访中，对于有骨痛等症状和（或）影像学发现骨占位性病变的患者，应进行碱性磷酸酶（ALP）及核素骨扫描检查，专家组反对对ALP正常或无临床症状的患者进行核素骨扫描检查。

　　对于肾癌伴有急性神经系统征象的患者，须即刻进行头部计算机断层摄影（CT）或核磁共振成像（MRI）扫描，或针对症候相应节段的脊髓行MRI扫描检查。

　　因缺乏循证医学证据，专家组反对将Ki-67、p53和血管内皮生长因子（VEGF）作为肾癌患者常规肿瘤标志物的检查项目。

　　2.术后随访原则

　　2009年以前，《美国国立综合癌症网络（NCCN）肾癌临床实践指南》中对随诊内容的表述都只是在诊治流程图中指出，对Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者术后2年内每6个月进行1次随访，以后每年随访1次，持续5年。随访内容包括：病史和体格检查、全套代谢指标检查、腹部和肾脏超声及胸部X线检查。

　　尽管在2010年第2版NCCN指南中，新增了美国加利福尼亚大学洛杉机分校依据1997年肾癌病理分期、病理分级和患者美国东部肿瘤协作组（ECOG）生活质量评分3项指标制定的肾癌术后复发或转移的风险评分系统（UISS），建议依据UISS评分评估局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依据其高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目，以避免过度的医疗或随诊检查的忽视。

　　但由于UISS评分是依据1997年的TNM分期，尚没有采用2009年第7版TNM分期系统的随访评价结果，故2011年第2版NCCN指南中删除了UISS肾癌预后多因素评分系统及其随访方案，仍沿用以往的方案。

　　需特别注意选择积极随访观察患者的适应证，本《指南》中并没有明确说明，在《NCCN肾癌临床实践指南》中，专家组推荐的适应证是不能耐受手术的肾癌患者。

　　3.积极观察患者的随访

　　对计划选择积极随访观察的肾癌患者应先考虑经皮穿刺活检明确诊断，并在6个月内再行腹部CT或MRI检查，并与基线片对比计算出肿瘤的增长率。如计划继续随诊观察，建议至少每年进行1次腹部影像学检查。

　　对病理学证实为肾癌或有嗜酸性特征的肿瘤患者，每年还应做1次胸部X线摄片以排查肺转移。

　　4.消融治疗患者的随访

　　《指南》专家组建议泌尿科医生应该参与接受能量消融患者的临床管理，进行能量消融前应先进行肾肿瘤穿刺活检 ；

　　注意遵循能量消融的适应证。能量消融治疗后应定期进行腹部及胸部影像学检查。

　　讨论

　　对肾癌患者选择积极随访观察的建议，目前业内也有不同的观点。2013年，在意大利米兰举行的第28届欧洲泌尿外科学会（EAU）年会上，斯蒂芬斯（Steffens）等报告了一项针对德国6 家医疗中心2197例经术后病理学证实的肾癌患者的研究，中位随访56.2个月，结果显示， pT1期肾癌患者5年肿瘤特异性生存率为93.8%，而pT3a期患者为79.4%。即使在确诊时是局限性肾癌，在第1个5年内仍有5.8%的患者死亡。

　　EAU专家委员会对此进行讨论后认为，①尽管绝大多数pT1a期小肾癌患者的预后好，但肿瘤的大小与分期没有明确相关性，仍有部分小肾癌患者为T3a期或分化差。部分患者具有同时性或异时性转移的特点，文献报告约有4%~7%的患者发生转移。

　　②小肾癌与良性肿瘤在影像学上缺少明确特征性差异，肿瘤的生长速率也没有明显差异。约85%的最大径小于1 cm的肾肿瘤可能为恶性肿瘤。

　　③CT引导下的肿瘤穿刺活检可能引起出血、纤维化、动静脉瘘、肿瘤种植、气胸及病理诊断不明确等问题。因此，EAU专家委员会建议，对所有小肾癌患者均应进行积极治疗。笔者也认为对肾癌患者选择等待观察应慎重。

　　与《NCCN肾癌临床实践指南》及EAU制定的《肾癌诊治指南》中所推荐的随访内容相比，本《指南》所推荐的建议更为详实、具体，可操作性强，专家们的观点明确，对所推荐的内容都标明了证据级别，便于临床医师在具体实施时参考，值得借鉴。