宫颈癌前病变诊断的规范化!

我是江苏省肿瘤医院妇瘤科的戴志琴医生。有越来越多的网络咨询是关于宫颈病变的问题,而且很多女性朋友对宫颈病变的认识不足,或存在偏差,给广大女性朋友带来困惑,影响到了生活和工作。所以,为了提高女性朋友对宫颈病变的科普知识,正确认识和面对宫颈筛查出现的问题,在此分享一篇宫颈癌前病变诊断的规范化。主要包括三部分内容:第一,宫颈癌的规范性筛查;第二,阴道镜检查的规范化;第三,宫颈管搔刮术。将依次分享。 1.关于子宫颈癌的规范性筛查    子宫颈癌筛查的主要目的首先是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病变CIN 2/ 3以及原位腺癌(AIS),从而降低子宫颈癌的发病率、死亡率以及与治疗相关的发病率。其次是发现早期浸润性子宫颈癌,这同样有助于降低死亡率、减少治疗相关的疾病。 最优筛查方案应能够检测出可能进展为子宫颈癌的癌前病变和检测出早期子宫颈癌。 如何规范化进行子宫颈癌筛查,建议按照最新的指南筛查,即:美国癌症协会(ACS)在CA Cancer J Clin杂志上发表的《2020年子宫颈癌筛查指南更新》: (1)开始筛查年龄:25 岁(强烈建议),25~65 岁女性首选5年1次单独人类乳头瘤病毒(HPV)一线筛查,如果无法进行HPV一线筛查,可以采用首选5年1次HPV+细胞学联合筛查或3年1次细胞学筛查。 (2)65岁以上的女性,如果在过去25年内没有CIN 2+病史,并且在之前10年内进行了充分的筛查并且结果为正常,可以终止筛查(合理建议)。充分的筛查是指过去10年内连续2次HPV检测阴性,或者2次联合筛查双阴性,或者3次细胞学阴性,并且最近1次检查是在过去3~5 年内进行的。 (3)子宫切除术后的女性:没有子宫颈,并且在过去25年内没有CIN 2及以上病变者不应进行筛查。 (4)接种 HPV疫苗后的女性,应与未接种者筛查方法相同。主要内容为:建议25~65岁女性首选每5年通过HPV检查进行子宫颈癌一线筛查,如果无法进行一线HPV筛查,则可以每3年进行1次细胞学(俗称巴氏涂片)检查,或每 5年进行1次细胞学和HPV联合检查。 ACS 新指南指出,仍然保留细胞学检查的选项,是因为在某些情况下女性可能无法获得获批用于一线筛查的 HPV检测。随着逐渐向一线 HPV检查过渡,未来指南将不再推荐单独进行细胞学检查或联合细胞学检查。目前,FDA已批准两项一线初级HPV检查用于子宫颈癌筛查(2014年批准的cobas HPV,2018年批准的onclarity HPV)。与 HPV检测相比,细胞学较低的敏感性和阴性预测值影响其作为长期风险预测的效果。国内面临的是HPV检测方法的选择,国内大多数HPV DNA倍体PCR技术缺点是对于 HPV16/18和其余12种型别不同级别1~ 2个数量级的差异,在较低水平的病毒载量的两个型别感染时,往往只能检测出HPV16/18阳性,无法检测出其余12种亚型阳性的HPV;HPV健康携带者中约 20%的多重感染比率,对于这样的样本,如果遇到低危型病毒载量高于高危型型别载量时,潜在的会发生高危型别 HPV假阴性。基于国产HPV检测均为未经FDA 批准的 HPV mRNA和HPVDNA检测,仅可用于与细胞学联合进行筛查,除非有充分、严格的数据支持其不同方式的使用。同样重要的是避免检出一过性 HPV感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查相关的其他危害,避免对小于25 岁的青少年女性行单独HPV检测,建议如有必要应行子宫颈脱落细胞学检测。
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