郭朱明教授:甲状腺癌再次手术 如何抉择?

患者因双侧甲状腺肿块行手术(一侧全切 另一侧大部分切除,未清扫中央区淋巴结),术中切片报告:甲状腺乳头状癌可能?最终病理为:双侧髓样癌,双侧肿块 1.5~2cm。术前未检测 CEA、降钙素,术中也没有清扫中央组淋巴结。这个患者的后续治疗:手术时间?中央组淋巴结清除方式?如何保留甲状旁腺?此类患者是否需要预防性颈清?

本期【甲状腺网络病例讨论】特邀中山大学附属肿瘤医院头颈外科@郭朱明教授,让我们一起看看郭教授是如何解答这些问题的。

Q

问题 1

甲状腺髓样癌患者,需要再次行手术清扫中央区或对侧侧颈区淋巴结时,甲状旁腺容易受损,需要冒着风险清理,该怎么办?

A

郭朱明教授

首选的治疗方式是手术清扫,需要跟患者及家属很好地沟通以免丧失手术治疗机会。如果甲状旁腺受损,术后可以给患者服用钙尔奇D,以及罗盖全(骨化三醇0.25μg,Qd或Bid),可以满足病人钙磷的平衡,费用也不会很高。

Q

问题 2

患者因双侧甲状腺肿块行手术(一侧全切 另一侧大部分切除,未扫中央区淋巴结),术中切片报告:甲状腺乳头状癌可能?最终病理为:双侧髓样癌,双侧肿块1.5~2cm。术前未检测CEA、降钙素,术中也没有清扫中央组淋巴结。这个患者的后续治疗:手术时间?中央组淋巴结清除方式?如何保留甲状旁腺?此类患者是否需要预防性颈清?

A

郭朱明教授

一般来说,如果我们遇到甲状腺髓样癌的患者,建议行全甲状腺切除。

术前检查中,如果不是有家族遗传,降钙素不一定会高;CEA可以高,尤其是在有家族病史的情况下更容易增高。术中冰冻切片的阳性率会比较低。术后病理证实为多结节甲状腺髓样癌,还是建议双侧甲状腺叶全切除,时间为术后 2 周内或 3 月后。

理由如下:术后 2 周内,疤痕还未形成,手术实施相对容易,包括对喉返神经、甲状旁腺的保护比较有把握。如果错过了这个时间,还可以等到术后 3 个月再手术,此时疤痕期已过,操作起来也相对安全。

中央区淋巴结是常规需要清扫的,但除此之外的淋巴结,如果超声或其他影像学如 CT 没有很明确地提示有转移灶,一般不建议做预防性清扫。但是注意,要行胸部增强 CT 看有无纵隔淋巴结的转移,因为髓样癌常会发生此区域的转移,如果有需要做清扫。

手术方式:如果条件许可,可以沿着之前的甲状腺切口继续往下面清。如果淋巴结很大,暴露不清楚,可以请胸外科协助帮忙行胸骨劈开纵隔清扫。有条件的话,可以通过纵隔镜清扫切除。

Q

问题 3

甲状旁腺癌患者,术中发现有一侧甲状腺乳头状癌,行一侧全切 中央区淋巴结清扫 对侧部分切。甲状旁腺癌该如何治疗?文献说恶性度不高,预后较好。如果没有侵犯同侧的甲状腺,是否要切除甲状腺?如何清扫淋巴结?

A

郭朱明教授

术前可通过影像学检查,基本上可以判断其为甲状旁腺来源的肿物。手术方式:切除甲状旁腺 中央区淋巴结清扫。因为侧颈区淋巴结转移倾向不大,不用常规清扫。如果肿块没有侵犯甲状腺(肿块在甲状腺组织外),仅切除甲状旁腺癌和周围组织,不用切除甲状腺。我们做过研究,发现甲状腺的淋巴回流跟甲状旁腺没有关系,二者互不干扰。如果甲状旁腺肿块长在甲状腺里面,应切除同侧甲状腺。

Q

问题 4

有个患者已经做了两次手术,一次做了侧颈区清扫,第二次淋巴结又增大了,又做了补清扫一次,现在又有一个5~6mm淋巴结,圆圆的,皮髓质分界已经不清了,这样的病人是需要活检还是补清扫一次?

A

郭朱明教授

5~6mm的淋巴结是一个非常难的难题,为什么?因为如果想做清扫,首先必须在术前定位得很准确,否则手术时可能找不到或遗漏这个淋巴结了。第二,为了这个淋巴结,需要按照原来的袖状切口,这个损伤非常大。因此建议动态观察,如果变化达到10mm就值得做。所以建议动态观察,半年做一次彩超,如果病人不放心,三个月做一次彩超。不应再短了,否则病灶变化不明显,因此不建议再短一些的观察。

编者的话

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