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儿童过敏性鼻炎的诊疗

儿童过敏性鼻炎（AR），也称儿童变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后发生的、主要由免疫球蛋白E （IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，是常见的过敏性疾病之一。儿童AR已经成为儿童主要的呼吸道炎性疾病，发病率高。儿童AR患者的过敏症状对生活质量有很大的影响。由于儿童AR患者症状易与普通感冒混淆，从而造成很多患儿发病后没有得到及时、正确的诊断和治疗。如何规范性诊治儿童AR，以及减轻该病对儿童生活质量的影响就显得尤为重要。 儿童AR的临床表现 可能有个人过敏史或家族性过敏史，儿童典型四大症状为喷嚏、 清水样涕、鼻痒和鼻塞。婴幼儿可见鼻塞，可伴随张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼。典型体征以双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿。婴幼儿常伴有湿疹，可伴有哮喘。除此以外，还可能出现以下表现：（1）“过敏性黑眼圈”或“熊猫眼”：指下眼睑由于慢性充血变黑。（2）“过敏性敬礼症”：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。（3）“过敏性皱褶”：指患儿经常向上揉搓鼻尖导致外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。实验室检测：目前常用的方法，1.皮肤点刺试验（SPT），其具有高敏感度和较高特异度，可为AR的诊断提供有价值的证据。2。血清特异性IgE:适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，与SPT具有相似的诊断性能。 儿童AR的诊断标准 根据患儿家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。（1）症状：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2个或以上。每天症状持续或累计在1 h以上，可伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状。（2）体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。（3）实验室检测：过敏原检测至少1种过敏原SPT和（或）血清特异性IgE阳性。 儿童AR分类 按症状发作时间分类（1）间歇性AR：症状发作＜4 d/周，或＜连续4周。（2）持续性AR：症状发作≥4 d/周，且≥连续4周。 按症状严重程度和对生活质量的影响分度（1）轻度AR：症状轻，对生活质量（包括睡眠、日常生活、学习，下同）未产生明显影响。（2）中-重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。 儿童AR的治疗 一、药物治疗 1、口服第二代抗组胺药（氯雷他定及西替利嗪），这类药物起效快速，持续作用时间较长，能显著改善鼻痒、喷嚏和流涕等鼻部症状，对合并眼部症状也有效。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药（氮桌斯汀鼻喷剂），起效快，临床上季节性、常年性、间歇性发作的患儿可使用该类药物。 2、鼻用糖皮质激素　一线治疗药物，对患的大多数鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，主要用于中重度儿童AR。中重度间歇性儿童AR每个疗程原则上不少于2周；中重度持续性儿童AR联合应用抗组胺药每个疗程4周以上。 3、白三烯受体拮抗剂　（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特）是中重度AR患儿治疗的重要药物。更为适用于学龄前期鼻塞较重的患儿。对于中重度AR患儿，白三烯受体拮抗剂可作为联合用药，特别是与鼻用糖皮质激素一起使用效果更好。 4、肥大细胞膜稳定剂　二线治疗药物，临床酌情使用。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用。 5、减充血剂　对于有严重鼻塞症状的AR患儿，可短期局部使用减充血剂，连续使用不超过1周。推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂。 二、鼻腔冲洗　鼻腔盐水或海水冲洗是一种安全、 方便的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，更适用于婴幼儿。 三、中医药 中医注重整体和局部的关系，某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用，临床辩证治疗疗效肯定，“冬病夏治疗法（三伏灸）”调节机体免疫功能，对AR患儿的治疗亦有不错的辅助作用。 四、免疫治疗 具有改变自然病程、控制症状、减少用药、减少哮喘等并发症、预防过敏原种类增加的优点。国内目前多采用舌下免疫治疗，可供临床使用的舌下含服标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种。五、手术治疗 对于大龄儿童AR经药物保守治疗无效的，特别是鼻塞症状加重、需进行外科手术治疗的，推荐对双侧下鼻甲黏膜下行低温等离子射频消融术，缓解鼻塞症状。 儿童AR的预防 家长要了解该病的慢性和反复发作的特点以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响（可能诱发支气管哮喘）。尽量避免接触已知的变应原，如宠物、花粉、羽毛等。做好室内环境控制，经常通风，被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。对季节性发病的患儿，需在季节前2-3周预防性用药。 文章来源:儿童过敏性鼻炎诊疗_临床实践指南.中国实用儿科杂志  2019  Vol.34（3）：169-175.