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股骨头坏死的诊断与治疗原则1

股骨头坏死的诊断与治疗原则

 

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骨坏死是骨科常见病，可发生于股骨头、肱骨头、腕舟骨、股骨髁、距骨、跖骨、胫骨平台等部位，股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）最常见，该病严重威胁人类身体健康，已成为世界骨科的关注热点。

创伤性ONFH主要见于髋部创伤，如股骨颈骨折等原因导致血运中断而发生ONFH，30％在骨折后一年内因长期卧床出现并发症而死亡。非创伤性ONFH多见于中青年，致病因素多达40余种，最常见病因是酒精中毒、激素。根据文献报道，ONFH患者有10%～74%的人有长期酗酒史。Jones报道，成人累积饮用150L纯酒精（每周累计饮酒不少于400ml）即可发病。激素性ONFH的发生率约为18%~77%，与摄入激素的剂量、时间、给药途径有密切关系，尤其是短期内大剂量最易诱发骨坏死。有人认为，摄入总量在相当于泼尼松总剂量2000mg以上时，ONFH发生率明显增高。非创伤性ONFH多为双侧发病，起病隐匿，早期诊断困难，缺乏有效防治方法。约80%未经有效治疗在1~4年内将发生股骨头塌陷，关节功能损毁，致残率极高，多数患者不得不接受THA。ONFH的治疗可分为非手术治疗与手术治疗，手术治疗又包括保留股骨头手术和人工关节置换术，二者各有其适应证。目前尚无得到公认的、疗效确实可靠的方法能够治愈ONFH。高度重视病因史和及早检查有助于早期诊断。正确掌握治疗原则，针对各期采用相应方法，可能获得较好疗效。

【定义】：我国专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准,将ONFH定义为（2006）:ONFH是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。

【分类】：（1）创伤性ONFH：见于股骨颈骨折、股骨头骨折、髋关节脱位、髋关节脱位并股骨颈或股骨头骨折。（2）非创伤性ONFH：常见病因: 酒精中毒、激素骨科常见病，多见于中青年，多为双侧发病。（3）特发性ONFH：无任何明确诱因。

【诊断】：早期诊断困难，高度重视病因史尤其重要。非创伤性ONFH中，常常是在一侧出现症状作辅助检查MRI时，发现对侧已发生了早期ONFH。有时，有酗酒、长期应用激素史的病人自己警惕意识比较强，主动就医或及早检查MRI，也可及早发现ONFH。而ARCO II期和晚期病例的X线表现已很明显，容易诊断。诊断要点包括：注重了解病史，仔细体格检查，及早作有关辅助检查。

www.yihu.com线：适宜观察股骨头形态（光圆度、高度、塌陷程度），但其敏感度差。

www.yihu.com：敏感度明显低于MRI，本人不建议采用此检查。

www.yihu.com：敏感度优于CT，仔细观察确实有冷区，可发现特早期 (0期或I前期) 。出现热区，结合病史，有助于诊断。但特异性差。应测得摄取放射性核素计数的股骨头/干比（王义生，1996)，正常成人的头/干比平均值为2.5，其阳性结果与MRI阳性结果的符合率达93.8%，结合病史（尤其是应用大量激素、大量饮酒者），当头/干比大于2.5时，应怀疑ONFH，当头/干比大于3.0时，应高度怀疑或可初诊为ONFH。

4. MRI：敏感度特高，早期发现和诊断股骨头坏死的敏感性和特异性达99%，对于排查早期ONFH应作为首选。

5. 骨功能检查(FBE)：骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检。成人正常股骨头骨内压：2.67~4.00kPa(20~30mmHg)，ONFH股骨头骨内压：> 4.00kPa(30mmHg)。股骨头核心活检的结果最为准确，其缺点是有创检查。