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脊髓损伤的临床诊断与治疗(转载)

一、 脊髓损伤病因学分类

（一）定义

脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。

（二） 病因学分类

1. 外伤性脊髓损伤

外伤性脊髓损伤是脊髓损伤里最常见的类型，根据外力的性质，可分为直接外力和间接外力。

（1）直接外力 ：刀刺伤、子弹、枪弹伤是一种直接对脊髓造成的损伤。

（2）间接外力：间接外力造成的脊髓损伤，在临床更为常见，主要包括交通事故、坠落伤，这些外力并没有直接作用于脊髓，可是通过间接的外力引起脊柱骨折，间接引起神经的损伤。

2. 非外伤性脊髓损伤

非外伤性脊髓损伤原因也比较多，主要包括发育性和获得性两大类。

（1）发育性的原因主要包括：脊柱侧弯、脊柱裂、脊椎滑脱。

（2）获得性原因主要包括：后天的感染、结核、普通的细菌感染、脊髓炎，甚至包括脊柱肿瘤、医源性的损伤等等。

（三）病理学分类

分为两种，第一种是原发性损伤，主要的病理改变包括断裂、挫伤、压迫和水肿。另一种是继发性损伤，如血管因素，自由基因素。

二、脊髓损伤神经学分类标准（ ASIA ）

目前在脊髓损伤康复领域里对于脊髓的功能评估是非常重要的，因为临床的治疗以及相关的临床科研要求统一的标准，这样才能进行一个比较客观的评价，我们常用脊髓损伤神经学分类国际标准，这个标准已经用了很多年，在最近又做了一次修订，它包括了损伤的分级、运动评分、感觉评分，这套标准是目前相对比较成熟，而且相对比较量化的一个评估标准。

幻灯 8 显示的是最新版的脊髓损伤分类标准的一个查体图表，作为专业医生应该熟练地掌握这个检查标准的检查方法，以及表格的使用。

（一）四肢瘫

指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。这里要特别指出臂丛损伤或椎管外的周围神经损伤，不能称之为四肢瘫。

（二）截瘫

主要是脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。

（三）皮节

所谓的皮节是指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域 。

（四）肌节

指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的一组肌群。皮节和肌节分别从感觉和运动角度来讲，对神经定位非常重要。

（五）神经平面

神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段 。

（六）部分保留带

只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围为部分保留带。

（七） 感觉平面

主要是保持正常感觉的最低脊髓节段，但这个感觉水平的判定，主要是根据 key point 的检查来进行确定。感觉评分分为 3 分， 0 分是没有任何感觉， 1 分是感觉发生改变，包括感觉的减退和感觉的过敏。 2 分是感觉正常和完整。所谓的正常是和面颊部感觉进行对比，所谓的改变是和面颊部检查进行对比。 NT 是无法检查，病人因为特殊原因，如截肢或石膏固定等导致无法进行检查时一般记录为 NT ，正常感觉总分是 224 分。

幻灯 15 是全身感觉 key point 的分布，即 28 位关键点，描述非常详细。幻灯 16 显示的是 key point 分布，从正面、侧面以及后方，对每一个皮节的关键点都给出了非常形象和特别准确的定位。

（八）运动平面

运动平面是保持正常肌力的最低脊髓节段，运动平面主要是根据 key muscle ，即 10 组关键肌的检查。这里说的正常肌力不是指 5 级，是指本节段 3 级，上节 5 级。 10 组 key muscle ，一般上肢选择颈 5 、颈 6 、颈 7 、颈 8 和胸 1 这 5 个节段，而下肢选择腰 2 、腰 3 、腰 4 、腰 5 和骶 1 。颈 5 代表的平面是屈肘肌，包括肱二头肌和肱肌，颈 6 肌是指伸腕肌，如幻灯 18 所示。

（九）不完全性脊髓损伤

不完全性脊髓损伤（ Incomplete SCT ） 如果在神经平面以下包括最低位的骶段（ S4-S5 ）保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤 。 骶部感觉包括肛门黏膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩 。

（十）完全性损伤

完全性损伤是 指最低骶段（ S 4 -S 5 ）感觉和运动功能完全消失。肛门反射的存在不代表是不完全性损伤。

ASTA 残损分级，是 Frankel 分级的改良版。 ASTA 残损分级分为 A 、 B 、 C 、 D 、 E5 级，与 Frankel 相比定义更加明确、更加量化。 A 级是完全性损伤， 在骶段 S4-S5 无任何感觉或运动功能保留 ； B 级是不完全性损伤， 在神经平面以下包括骶段 S4-S5 存在感觉功能 ， 但无运动功能； C 级也是不完全性损伤， 在神经平面以下存在运动功能且平面以下一半以上的关键肌肌力小于 3 级（ 0-2 级）； D 级也是不完全性损伤， 在神经平面以下存在运动功能 ， 且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级； 而 E 级是感觉和运动功能正常。

如患者需要评为 C 或 D 级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：（ 1 ）肛门括约肌自主收缩。（ 2 ）鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有三个节段以上的运动功能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定 AIS 为 B 还是 C ）。

比如病人是一个颈 6 的运动平面，与它相距离三个节段以上是指 678 ，如果胸 1 有运动功能保留，那么可以认为该病人达到了 C 级标准，而不是指损伤平面以下，比如颈 6 的平面， 6 、 7 、 8 三个节段都得有，或者是胸 1 、胸 2 、胸 3 ，不是指它的数量。

三、临床综合征

（一）中央综合征

中央综合征是最常见的临床综合征， 损伤的部位主要是在脊髓的中央部位， 最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时（常见原因为摔伤），可以伴有或不伴有骨折和脱位， 临床表现为不完全损伤，上肢无力比较重。

（二）脊髓半切综合征

比较典型的情况是 单纯的脊髓半切，导致同侧损伤平面以下本体感觉、运动觉和运动控制丧失，损伤水平所有感觉丧失，而对侧痛觉和温觉丧失。但是临床上单纯的脊髓半切很少见，更多见的是临床表现出某些脊髓半切综合征和中央综合征的特点，有人将这种情况称为 Brown Sequard- 附加综合征。

（三）前柱综合征

前柱综合征较少见，病史常见脊髓前三分之二血运减少或缺血。后柱功能保留，但皮质脊髓束和脊髓丘脑束功能受损。临床表现包括损伤平面及以下运动功能、痛觉和温觉功能丧失，而轻触觉和关节位置觉有所保留 。

（四）马尾综合征

马尾综合征是马尾的腰骶神经损伤，而脊髓本身没有损伤，它导致的是下运动神经元的软瘫，感觉受损程度类似，且感觉功能可以消失或部分保留，骶反射即球海绵体反射和肛门反射消失。

（五）圆锥综合征

圆锥综合征临床表现与马尾综合征类似，但损伤位置更高（ L1 和 L2 区域），常见于胸腰段骨折，根据损伤的平面不同，损伤类型可以同时具有上运动神经元损伤（脊髓损伤）和下运动神经元损伤（神经根损伤）的表现。某些临床病例与马尾综合征区分非常困难，圆锥高位损伤可能保留某些骶段反射（即球海绵体反射和肛门反射）。

四、脊髓损伤按损伤平面分类新观点

（一）传统分类

在评估方面，传统的是分为四肢瘫和截瘫，四肢瘫的位置比较高，是颈髓，而截瘫的位置较低。但是这里还有一个问题就是四肢瘫里除了肢体躯干外，呼吸功能也是很大的一方面，截瘫除了四肢的感觉运动功能外，二便的功能也是常常受关注的一部分。

（二）新分类

我们认为，四肢瘫里应该把高位即在颈 4 以上，膈肌功能受损较严重的病例应该单独区分出来。这一部分患者的康复是以维持生命、呼吸机呼吸功能重建为主要任务。而普通的四肢瘫包括颈 5 及以下，生活部分自理，伤后 4 个月可以达到基本的康复目标。

关于截瘫我们建议把圆锥和马尾损伤区分出来，因为这一部分病人可能以大小便的管理为主，肢体功能训练内容也应该加进去，对于这些病人，大小便的管理可能是迫切需要解决的问题。而对于大小便没有问题或普通的胸 3 或以上的损伤，我们认为康复 1 个月左右可以考虑出院。

五、治疗

（一）综合治疗

首先是早期的综合治疗，包括脱水疗法、激素疗法、冲击疗法以及高压氧治疗，甚至包括一些自由基清除剂的使用。

（二）手术治疗

手术的目的主要是稳定脊柱，椎管减压，它只是康复的一个必要条件，而不能解决脊髓损伤康复的全部问题。

（三）脊髓损伤康复进展

1. 脊髓损伤康复目标的确定

（1）完全性损伤

主要根据损伤的运动平面确定康复目标 。

（2）不完全性损伤

情况相对比较复杂，要参照一些完全性损伤的目标进行综合评估。

脊髓损伤的水平是决定康复目标的主要因素，比如颈 5 ，它主要可以屈肘，但是没有伸腕和伸肘的功能，主要是桌上动作的自立、需要大量的帮助。颈 6 只需要中等量的帮助。颈 7 可以达到基本的自立，甚至可以驱动手动的轮椅。颈 8 甚至到腰 5 节段都有不同的水平，具体可参照幻灯 37 的表格。

2. 康复的分期

不同的机构采用的标准不一样。一般认为受伤后或术后 4 周，是卧床期，这一期的病人以卧床和床上的康复为主， 4-10 周病人可以带硬支具、可以起来，这一期叫离床期，可以坐轮椅到专门的训练室进行康复训练。 11-16 周，病人要做回归社会和家庭的准备，要进行一些技巧的训练，称为 回归社会准备期 。 16 周以后，病人要达到家庭和社区的康复，逐步回归到家庭和社会，称为 家庭和社区康复期 。

我们设计了一种阶梯式的康复方案，首先是床上训练，包括坐起训练、坐位训练，在离床之前要进行移蹭训练，在站立阶段，要进行站立平衡训练，有些病人功能保留较好，或损伤节段较低，可以进行行走训练甚至进行上下楼梯的训练。总而言之，不管哪个节段损伤的患者，最后都要达到回归家庭和回归社会的目的。

3. 早期康复训练

（1）卧床期训练

主要包括：关节活动度的维持和扩大；残肢肌力的增强；呼吸功能的训练；膀胱功能的训练，同时也包括床上体位变化的训练。

幻灯 42 显示的是在病房开展床边 PT 康复训练的情况，病人这一时期还不能离床，这时我们要通过会诊的方式，邀请康复训练师到床边给病人进行关节活动度的维持，以及肌力增强训练。

幻灯 43 显示的也是床边开展康复的情况，以康复技师为主，医生、护士也要参与整个治疗中。包括开展的一些器械训练，如卧位磴车训练、坐位磴车，如幻灯 44 所示。呼吸功能训练主要包括两大类，一个是呼吸抗阻训练器，另一种是通过增加腹部压力对膈肌增加阻力，达到肌力的增强。

幻灯 46 是本院开展创面康复的情况。

（2）离床期训练

4-10 周除了需要继续卧床期的训练外，还要增加坐位平衡、斜床站立及轮椅使用技巧的初步训练。主要的训练内容包括 翻身起坐训练、坐位平衡训练、支撑移动训练 。

幻灯 48 显示的是病人开展离床康复训练，第二张照片病人虽然躺在床上，但是这个床是大训练室的床，而不是平时住院的床，这就是告诉我们这个病人已经可以离床，离床期的康复训练，因为器械较多，而且病人在一起训练，康复的氛围较好，康复效果远远高于床边康复。

六、并发症的处理

主要包括呼吸系统感染和呼吸衰竭、压疮（褥疮）、体温调整障碍、关节 挛缩、骨质疏松、异位骨化、痉挛、 DVT （神经脉血栓）、体位低血压、泌尿系统感染等。

七、脊髓损伤不同时期需解决的主要问题

脊髓损伤的不同时期，需要解决的问题不太一样，早期是急症的管理和早期并发症的处理，甚至包括脊柱稳定性的处理；而在后期主要是 ADL 的改善，回归社会期相关技巧的训练，包括职业技巧的训练。幻灯 51 的图显示不同阶段的病人，损伤情况和治疗情况的重点不一样，幻灯 52 显示的是脊髓损伤临床的问题。

八、脊髓损伤单元内需解决的问题

脊髓损伤单元的问题，是脊髓损伤早期康复和后期康复都要面临的问题，大部分医院也会因为脊髓损伤的康复和临床治疗之间产生时间上的矛盾和重叠，而导致一些困难。我们认为脊髓损伤的治疗应该还是一个团队形式，应该是治疗和康复相结合，保证是一个团队的合作，因为它涉及的专业范围较广。

我们要把脊髓损伤问题限制在科室以内，使医生能在短时间内了解康复需要解决的问题，而且康复 Team 范围相对较小，提高康复的效率。脊髓损伤是一个多系统的疾病，研究的范围非常广泛，包括基础科学、临床医学、流行病学、心理学和社会学。《国际脊髓损伤的研究基金》 确定了关键领域的基础和临床研究，目的是指导该方案的研究对优先领域和激发讨论的不同途径的研究。最新的科学发展研究重点：脊髓损伤修复和功能恢复相关影响，

近 10 年的研究尚无确切证据证明脊髓损伤后存在有效的神经再生 ，因此，应该开阔思路，不要把大量的研究精力、资金以及技术全部压在神经干细胞或神经再生方面， 应探索其他相关的研究领域来攻克脊髓损伤难题，将康复工程研究的进展融入到脊髓损伤的治疗中。 对未损伤部位进行关注可能是解决脊髓损伤难题的最佳思路，例如病人的脑部功能正常，如何把脑部功能绕过脊髓节段，而直接产生到病人瘫痪的肢体上，可能是研究的一个较好的思路。

九、药物治疗

脑苷肌肽成份：多肽（ 3.2mg/ml) 、多种神经节苷脂（按唾液酸计算 50ug/ml) 、游离氨基酸（ 1.65mg/ml) 、核酸（ 0.3mg/ml) 等。

脑苷肌肽适应症：脊髓损伤等。

中国急救医学， 2007,27 （ 4 ）： 333-335. 发表的刘佰运文章显示：使用 14 天脑苷肌肽可减轻脊髓水肿，同时可以维持脊髓含水量至伤后第 28 天。

中国急救医学， 2007,27 （ 10 ）： 915-918. 赵瑞丰等发表的文章显示：脑苷肌肽可减轻自由基反应，改善运动功能。