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带状疱疹后神经痛临床诊疗

2014-11-20医学之声 新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。 让我们一起每天进步一点点！！！ (申明：本平台概不接受民众寻医问药) 因微信订阅系统只保存最近5天发布的内容，为了长久保存资料以便以后温习，请大家转发到自己的朋友圈. PS: 如果你参加医药卫生类各种考试，我们将为你免费提供备考方案咨询和资料服务，请添加微信号 vom121 带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia，PHN) 是老年人典型的神经病理性疼痛疾病之一，病因学较清楚，即因感染或潜伏在体内的水痘一带状疱疹病毒 (varicella zoster virus，VZV) 激活之后造成躯体感觉神经系统损伤而产生疼痛，在中、老年人群多发，因尚无有效治疗方法，在全球仍然被视为当前富有挑战性的医学难题之一，且规范 PHN 的临床诊疗应成为当务之急。 针对 PHN 的临床诊疗，有以下几项认识已经突破了传统观念，如：(1) 因为临床复发率逐渐增加，带状疱疹已不是一次患病即终身免疫的疾病；(2)PHN 临床表现复杂，以发作性爆发痛 (paroxysmal pain)、自发痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia) 和痛觉超敏(allodynia)、麻木等为常见症状和体征，需要鉴定其原发损伤和继发损伤神经支配区域，以便分别施治；(3) 治疗观念的转变使 PHN 由不可治变为可治；(4)技术方法的进步使以被动的药物治疗为主的单纯治疗变为以介入治疗为主和药物治疗为辅的综合治疗手段。 PHN 患病率和发病率 据国外流行病学调查分析显示，PHN 的人群患病率为 0.07%。 PHN 的发病率与年龄成正比，一般 50 岁以上人群易感。有研究对一组病例进行统计，结果显示不同年龄组 PHN 患者比例为 10-19岁占4%，20-29岁占2%，30-39 岁占15%，40-49 岁占33%，50-59 岁占 49%，60-69 岁占 65%，70-79 岁占 74%；好发部位及比例分别为：头面部占 15%，颈项部为 12%，胸背部为 55%，腰腹部为 14%，骶尾部为 3%，全身性占 l% 左右。 PHN 临床特点 由于产生带状疱疹的病原体 VZV 是亲感觉神经病毒，所以临床上绝大多数 PHN 患者会出现明显的疼痛症状。 大多数患者的疼痛程度为中至重度，且伴随明显的情绪或心理异常。PHN 疼痛的临床特点主要包括：(1) 自发性闪电样、刀割样或撕裂样剧烈发作痛；(2) 针刺样疼痛伴随持续性烧灼痛（约 50% 的患者会出现上述 2 种或 2 种以上类型的混合疼痛）；(3) 大部分患者夜间无法正常睡眠；(4) 超过 50% 的患者伴随抑郁情绪甚至自杀倾向；(5) 发病前往往有诱发因素：如过度劳累、受凉、手术或化疗后等；(6) 除了疼痛外，患者疱疹区可能伴随紧束感、蚁行感、痒、抽动感或灼热感等后遗症状。 20 世纪 90 年代以后 Rowbotham 注意到 PHN 有不同的亚型，目前我们已经发现激惹型（又称伤害性感受器兴奋型）、麻痹型（又称去神经支配型）、混合型（又称中枢整合痛型）和无激惹型（又称伤害性感受器无兴奋型）4 种亚型，临床医生特别是疼痛科医生应该关注 PHN 的临床症状进行分型治疗。另外，PHN 的原发和继发损伤区域范围和皮肤温度在不同时期的变化也是值得观察及监测的指标，只有这样 PHN 的临床检查和诊断才能趋于循证和科学化。 病程病理变化 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛时间超过 1 个月者定义为 PHN。PHN 的病程一般约 1-3 年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史可以长达 3-5 年甚至更长，患者长期遭受剧烈疼痛折磨，生活质量严重降低。有研究显示，PHN 疼痛时间可能持续 >1 年的患者比例在 10-49 岁组中为 4%-10%，50-79 岁组为 18%-48%，个别患者可长达 10 年或更久。 PHN 的疼痛虽然与急性带状疱疹相关，但多数学者认为它们是两类不同性质的疼痛。因为研究表明 PHN 患者受感染的一侧背角神经元和感觉神经节发生萎缩，急性带状疱疹患者则无这类变化。Rowbotham 等认为 PHN 患者的神经系统受到 VZV 广泛而严重的损害。不仅有后根神经节的脱水、Wallerian 退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著减少和外周神经尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化，而且后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。目前研究显示，急性带状疱疹后的神经损伤、神经源性炎症和神经根黏连、周围和中枢神经敏感化以及交感神经系统功能异常等是产生疼痛和患区后遗症状的主要因素。但是 PHN 确切的病理变化和发生机制仍然需要进一步探讨。 诊断方案 如何快速、有效缓解疼痛、促进神经损伤修复过程一直是顽固性 PHN 治疗所追求的目标。而实施早期病因治疗、有效控制疼痛和神经源性炎症、促进损伤神经修复和降低疼痛的复发率是 PHN 程序化诊疗的基本思路和目标。近 20 年来不断改进的 PHN 程序化诊疗方案在临床的应用已经取得了明显的效果，诊疗思路也受到各地临床医师的热情参与和欢迎。 其主要治疗方向也为 2013 年底出台的中华医学会疼痛学分会的专家共识所肯定。PHN 程序化诊疗参考方案如下。 参照国际疼痛学会 (IASP) 和中华医学会疼痛学分会 (CASP) 神经病理性疼痛专家组发布的神经痛诊断标准程序： (1)记录病史，认真观察疱疹局部色素变化区域，记录 PHN 的原发、继发损伤区范围。 (2)定量感觉测试 (QST)：用棉签检测触觉和异常痛敏的节段支配区，用阶梯 von-Frey 纤维定量测量患区是否有痛敏，若有则用记号笔描画出痛敏节段支配区，初步确定临床亚型；使用 O-10 分视觉模拟量表(VAS) 评分，确定疼痛强度，使用 4℃和 42℃水检查痛温觉变化。 (3)情绪定量测试 (QET)：用 0-10 分情绪模拟量表(EAS) 评估情绪变化强度（0 分为无情绪变化、10 分为情绪最坏、5 分为情绪时好时坏）；使用改良的汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评价有无精神共病。 (4)记录疱疹患区伴随的其他异常感觉症状，如痒、紧束感、蚁行感等，可以用神经病理性疼痛自评表 (self-complete leeds assessment of neuropathic symptoms and signs,S-LANSS) 进行鉴别诊断。 (5) 红外热像图监测原发、继发损伤区皮温比值变化，该方法是检测交感神经功能有无异常、判断神经源性炎症有无发生的定性和定量方法，建议积极使用。 (6) 脑功能磁共振成像 (fMRI)：检查脑内核团兴奋与抑制灶位置、面积和动态变化（视条件许可做，不做硬性要求）。 治疗方案 (1) 口服药物：口服药物是治疗的基础，长期使用可以辅助介入治疗，巩固疗效并控制病情。常用药物有：甲钴胺 0.5 mg，3 次 /d; 阿米替林 12. 5-50.0 mg，每晚 1 次；洛索洛芬钠 60 mg，3 次 /d; 加巴喷丁 200-400 mg，3 次 /d 或普瑞巴林 75-150 mg 2 次 /d；牛痘疫苗致炎提取物（神经妥乐平）1-2 片，2 次 /d。近年来国外研究报道，药物治疗对顽固性 PHN 疗效差，建议在明确诊断后尽快配合介入治疗控制病情发展。 (2)患者自控硬膜外腔镇痛 (PCEA) 技术：硬膜外腔是介于黄韧带与硬脊膜之间的潜在间隙，充满结缔组织、血管、神经根和脂肪，镇痛药如利多卡因、罗哌卡因或布比卡因等可通过硬膜外腔渗透直接到达脊髓后角和脊神经根，既可作用于脊髓痛相关神经元的突触前膜通过阻断电压依赖性钠通道 (VGSC) 而减少动作电位依赖性突触前递质释放，也可作用于突触后膜通过阻断 VGSC 而抑制超兴奋。如果给予阿片类药物则可通过激活突触前和突触后 G 蛋白偶联阿片受体（如 u 受体），再经与胞内 Go/Gi 抑制性蛋白偶联，通过调节 G 蛋白效应器，结果或通过抑制突触前电压依赖性钙通道 (voltage-gated calcium channel，VGCC) 而减少递质的释放，或通过激活突触后内向整流钾通道 (inwardly rectifying potassium channel，IRPC) 而引起细胞超极化达到快速有效镇痛的目的。通过 PCEA 也可给予神经损伤修复药物，利于抗炎、松解黏连和神经功能恢复。该治疗需要达到效应的剂量小，不良反应小，安全系数高；而且用药个体化，同时患者参与治疗过程。早期的观察提示，对于病程≤6 个月的患者，施行 PCEA 技术治疗，约 50% 患者有效；而病程 1-2 年者，仅 30% 有效；病程 >3 年的患者单纯采用 PCEA 技术进行治疗，效果则不确定，但配合其他方法可以加强疗效。临床根据疱疹原发损伤的神经节段实施连续 PCEA 技术，穿刺过程中始终保持严格无菌操作，穿刺成功后，最好将导管穿过 8-10 cm 皮下隧道后出皮肤固定，同时整个 PCEA 治疗过程中要适当预防性使用抗生素，加强穿刺点和硬膜外导管出口的清洁，以防止发生中枢神经系统继发感染。PCEA 治疗药物参考处方：200 ml 含 0.1% 罗哌卡因，神经妥乐平 6 ml，持续剂量 0.5-3.0 ml/h，单次追加剂量：0. 5-www.yihu.com ml，根据病情连续使用 1 周左右。 (3)交感神经干、后根神经节 (dorsal root gangalion，DRG) 三氧 (03) 介入治疗：基础实验研究和临床观察都已确认了交感神经系统活化在神经病理性疼痛中具有重要作用。研究结果显示，交感神经系统和躯体感觉神经传人系统之间形成了异常的偶联，进而形成所谓的交感神经依存性疼痛(sympathetic maintained pain, SMP)。临床上交感神经阻滞对大多数疱疹后神经痛患者的疼痛及伴随症状均有缓解作用，应该提倡早期应用。03 具有很强的抗氧化作用和杀灭细菌或病毒作用，低浓度 (15-25 ug/ml) 的 03 能够有效消除 DRG、脊神经根和交感神经节周围的致痛因子和黏连状态，促进损伤神经系统的修复。一般在实施 PCEA 第 4-5 天实施 CT 辅助下准确定位 03 介入治疗，有助于避免或减轻 03 治疗后的反跳现象。根据神经损伤范围选择 1 次可以治疗两个节段，O3 浓度 20 ug/ml，容量：5-6 ml/ 节段。在实施 03 介入治疗中要注意胸、腰交感神经节解剖定位的差异：胸交感神经节邻近椎间孔前内侧缘，腰交感神经节位于椎体前中 1/3 交界前缘。 (4) 受累节段脊神经脉冲射频治疗：脉冲射频治疗的原理是通过脉冲电刺激改变神经系统功能活动，即神经调节治疗技术，它的可控制温度为 40℃-42℃，对于 PHN 患者因神经系统受到损伤而导致的功能紊乱状态具有调节作用。由于治疗过程中该方法不会损伤神经或组织，因此安全系数比较高，只要正确操作、准确到位就能够取得确切的临床治疗效果。 (5) 心理治疗：由于长期或剧烈的疼痛和以往治疗失败的经历，绝大部分 PHN 患者伴随不同程度的焦虑和抑郁（失望、无助感），甚至自杀等精神共病，及时有效的支持性、解释性心理治疗非常必要，以帮助患者正确了解、面对自己的病情，重新树立信心。同时改善患者所处环境以及特殊的专科心理护理等也有助于使患者积极配合上述药物或介入治疗以达到预期的临床治疗效果，并且顺利进入功能康复阶段。 疗效评估和随访时限：在完成程序化治疗后全面进行 PHN 的疗效评估，包括上述诊断与评估中 (2)-(6) 项，随访期间定期联系患者，追踪疗效和复发情况。近期疗效随访期约 6-12 个月，远期随访期 3-5 年。 诊疗时需要注意的问题 回顾我们 20 多年的 PHN 临床诊疗研究资料，绝大多数患者的年龄 >65 岁，因此治疗过程中应重点关注老年人群生理特点，坚持有效、适度和生理功能干扰少的治疗原则：(1) 加强患者和医护人员对于神经病理性疼痛相关疾病的认识：大部分神经病理性疼痛相关疾病和常见的高血压、糖尿病一样需要长期的治疗，提醒患者坚持治疗以降低复发率。(2) 临床医师尤其是疼痛科医师要重视后遗症状的治疗：患者原发疱疹区域除了疼痛症状，还常常伴随感觉异常（如紧束感、痒、蚁行感、麻刺感等）和不定时的自发抽动现象，这些后遗症状同样困扰大部分患者。在临床上单纯使用药物治疗往往效果缓慢，但是经过持续性 PCEA、交感神经治疗或 03 介入治疗、脉冲射频治疗后可以明显缓解症状。(3) 对于老年人顽固性 PHN 疼痛治疗的同时要重视合并症（糖尿病、高血压和冠心病等）的治疗，同时不提倡使用神经损毁治疗技术，特别要注意避免累及或损害运动神经系统。(4) 加强客观定性和定量评估、持续随访长期疗效和治疗后的其他变化。 小结 对于老年顽固性 PHN 患者，临床医师在实施系统、客观的检查和病情评估后根据患者的具体病情逐步实施科学、规范的程序化治疗方案，即药物联合 PCEA-03 介入一高频短时脉冲刺激顽固性带状疱疹后神经痛综合疗法。 该综合方法旨在快速控制剧烈爆发痛和自发痛；有效控制痛敏和异常痛敏（痛觉超敏）现象和神经损伤区域。其长效机制可能与消除神经源性炎症、控制外周敏化和中枢敏化程度、促进损伤神经的修复过程等有关，深入研究其作用机理将有助于优化该方法并增进疗效、降低复发率。