子宫肌瘤多大需要手术治疗

宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。目前基本已经形成共识:对于没有生育要求、没有症状的女性,无论多大的子宫肌瘤,都没有一定要手术的指证。症状本身提供治疗选择的信息,没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤[1]。对于有生育要求的、有明确症状的女性,也需要根据症状轻重进行分别处理:(1)如果症状轻微,建议患者积极尝试受孕6个月。如果没有妊娠,就进行不育相关的评估。如果没有发现其他相关不育因素,可以考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式,但需要向医师咨询这些治疗对生育的影响。(2)如果症状较重,应该进行不育相关的评估,并考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式,同样需要向医师咨询这些治疗对生育的影响[1]。(3)对于需要妊娠的女性,如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤,手术剔除是最好的选择[2-6]。开腹手术对于生育的影响较大,3-4%因手术困难而在术中改为全子宫切除,还经常会发生盆腹腔粘连[7]。  那么对于有生育要求但没有症状的女性,多大的子宫肌瘤、什么部位的子宫肌瘤,需要手术治疗呢?尤其是那些有过“不良”孕产史的情况(习惯性流产,胎儿畸形,胎死宫内,产后出血等等)。经过对文献的梳理和回顾,非常遗憾,我们无法回答这个问题。但根据现有的证据,大概可以总结这么几条结论来:

1. 粘膜下肌瘤对于生育影响最大,如果可能应该行宫腔镜切除,尤其是不明原因不育或者准备辅助生育的女性。手术最好选择双极电器械和防粘连胶。

2. 肌壁间肌瘤对于生育也有不良影响,但是目前无法对于肌瘤大小和数目给出界值(cut-off)。重要的是,肌壁间肌瘤剔除并不能改善妊娠结局。(不过个人意见,无症状的患者,如果既往有上述不良孕产史、又无法以其他因素解释,还是可以考虑手术治疗直径> 4 cm的肌壁间肌瘤)。

3.浆膜下肌瘤对于妊娠结局的影响知之甚少,但似乎并没有不良效应,手术肯定无益于妊娠结局。

4. 开腹和腹腔镜肌瘤剔除的效果相当,但是开腹导致的粘连更为常见。

以下是这些结论所依仗的文献资料。

●2001年的一项系统性综述发现,肌瘤位置和肌瘤剔除对于生育并没有影响,但是粘膜下肌瘤会降低妊娠率和着床率,宫腔镜肌瘤剔除可能有益于生育结局[6]。同一作者在8年后发表的同样题目的文章,其结论并没有什么变化。

●2009年的一项系统性综述发现,肌壁间肌瘤可能会降低生育力,导致流产率增加,但是研究的质量较差。肌瘤剔除并不能显著增加临床妊娠率和活产率,但相关数据极少。与对照的不育人群相比,肌瘤的粘膜下成分导致临床妊娠率和着床率下降,切除肌瘤似乎能够改善生育[8]。

●2012年的Cochrane荟萃分析统统给出阴性答案:目前缺少充分的证据能够肯定肌瘤剔除改善生育。对于肌瘤剔除对生育的影响,仅有两项RCT研究,它们发现腹腔镜肌瘤剔除和开腹肌瘤剔除的价值是一样的。但是由于研究规模台下,引用需要慎重。最后,目前也没有RCT的证据表明宫腔镜肌瘤剔除能够改善生育[5]。

●2012年升级的法国指南指出:(1)对于没有症状但是宫腔变形的粘膜下肌瘤,宫腔镜切除肌瘤可以改善妊娠,最好采用双极系统和防粘连胶。对于没有症状的肌壁间和浆膜下肌瘤,目前没有证据表明肌瘤多少或大小能够增加不育风险。(2)对于寻求自然妊娠的不育患者,粘膜下肌瘤影响妊娠率,宫腔镜切除FIGO 0型或I型的肌瘤可以改善这些患者的自然妊娠率。(3)肌壁间肌瘤对于生育也有影响,但没有肌瘤大小的界值可以参考说明哪些肌瘤需要手术治疗。手术切除无症状的肌壁间肌瘤并不影响后续的自然妊娠率(不育或生育的女性都是如此)。有可能剔除一定大小的肌瘤(5-7 cm)会改善妊娠率,开腹手术和腹腔镜手术的效果相当。(4)对于进行辅助生育的不育女性,粘膜下和肌壁间的肌瘤都会对生育有所影响(妊娠率,着床,活产率和流产率)。如果肌瘤大小超过4 cm,辅助生育的结局将会变差。浆膜下肌瘤不影响辅助生育结局。宫腔镜手术治疗改善粘膜下肌瘤患者行辅助生育的妊娠率。但是肌壁间肌瘤剔除并不改善这些患者的妊娠率[2]。

●2013年的一项Cochrane荟萃分析再次分析了宫腔镜肌瘤剔除对生育的证据,作者认为:对于不明原因不育且合并粘膜下肌瘤的患者,宫腔镜肌瘤剔除可能增加临床妊娠率,但是证据并不肯定[9]。

●2014年EMAS的立场声明(相当于指南)认为:肌瘤是否导致不育,目前仍无定论。肌壁间肌瘤可能是不育的高危因素,而且增加流产在内的妊娠合并症。粘膜下肌瘤改变宫腔容积,可能干扰着床、增加妊娠风险。肌瘤是否多发和肌瘤大小对于生育的影响并不清楚[4]。值得注意的是,肌瘤剔除并不能减少肌壁间肌瘤的相关风险,因此对于没有症状的肌壁间子宫肌瘤,目前并不推荐手术治疗[7, 8

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