甲亢与妊娠

甲亢好发生于生育年龄段的女性,妊娠期甲亢易误诊,极易出现甲亢性心脏病。一、妊娠合并甲亢性心脏病的诊断

  (一)妊娠合并甲亢的诊断

  1. 病史

  妊娠合并甲亢的孕妇多在妊娠前已确诊,仅少数孕期发病或孕前发病未得到诊断,故应详细询问病史。

  2. 症状和体征

  当妊娠期孕妇出现以下症状和体征时,应考虑合并甲亢

  (1)孕妇情绪不安、易怒、多虑、易激动、怕热。

  (2)孕早期难治性的妊娠剧吐,孕中期仍有明显恶心呕吐。

  (3)食欲良好、进食增加的情况下,孕妇体重不能按孕周增加,甚至体重下降,大便次数增多或稀便。

  (4)四肢近端肌肉消瘦。

  (5)皮肤潮红、皮温升高、湿润多汗,眼球突出,手抖,且休息时心率超过100次/min。

  (6)脉压差> 50 mmHg。

  (7)胎儿生长缓慢,小于孕周。

  (8)睡眠时脉率加快。

  (9)病情严重时可出现高血压、心脏病及精神症状。

  3. 实验室检查

  (1)甲状腺功能测定

  甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的重要手段,妊娠妇女疑有甲亢者应及时进行甲状腺功能检查。目前临床的诊断标准为:

  ①基础代谢率>30%。

  ②血清蛋白结合碘>0.32~0.63% μmol/L。

  ③TT3、TT4明显升高(即高于非孕期正常高界值的1.5倍),FT3、FT4升高。

  ④血清TSH<0.1 mU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,并排除妊娠甲亢综合征。

  (2)甲亢病因学相关检查

  确诊甲亢后,应进一步明确甲亢的病因(Grave病最为常见)。血清学检查可检测抗TSH受体抗体(TRAb)和抗甲状腺自身抗体,主要有甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。尤其需要注意的是,妊娠期禁止做甲状腺吸碘试验。

  (二)妊娠合并甲亢性心脏病的诊断

  妊娠合并甲亢妇女出现下列一项或一项以上症状或体征,并排除其他原因的心脏病,即应诊断妊娠合并甲亢性心脏病:

  1. 心脏扩大,甲亢控制后心脏改变多可恢复正常。

  2. 心律失常。常见心房纤颤、阵发性或频发房性或室性早博,也可出现房室传导阻滞或病窦综合征,甚至出现阿斯综合征。

  3. 心力衰竭。左心或(和)右心衰竭均可发生,以右心衰竭较常见。

  4. 心绞痛或心肌梗死。

二、妊娠合并甲亢性心脏病的治疗

  (一)控制甲亢

  1. 药物治疗

  (1)丙基硫氧嘧啶(PTU)应作为治疗的首选用药,最大剂量为50~100 mg/d,Q8h。

  (2)甲硫咪唑(MMI)可作为孕中晚期的优选药物。最大剂量为20 mg/d。

  需要注意的是,MMI可导致胚胎发育不良而出现畸形,故早孕期应禁用。治疗初期应每2周检测一次甲状腺功能,以后可延长至2~4周/次,症状改善后剂量逐减,直至维持量(PTU 50 mg/d,MMI 5 mg/d),甲状腺功能正常数周后停药。一般主张维持治疗至32周,以避免复发。一旦复发,可再次用药。

  2. 手术治疗

  (1)适应证:对抗甲状腺药物(ATD)过敏、需要大剂量ATD方可控制、无法依从ATD治疗的患者,考虑给予手术治疗。

  (2)注意事项:手术时应测定孕妇TRAB滴度,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性;术前推荐应用β受体阻滞剂和短期碘化钾液。

  3. 同位素131I治疗

  放射性同位素131I可被孕10周后胎儿的甲状腺浓聚,影响胎儿甲状腺发育,并有致畸作用,因此,孕期禁用。若在孕10周后不慎接触131I,应劝告终止妊娠。坚持妊娠者,可行脐带穿刺,测定胎儿甲状腺素水平及超声监测胎儿甲状腺大小,以决定妊娠是否可以继续。对严重病例需立即控制病情者,可采用ATD和放射性碘联合治疗。

  (二)控制心律失常

  可选用β受体阻滞剂如普萘洛尔,也可选用超短效β1受体阻滞剂艾司洛尔,还可推荐应用拉贝洛尔静脉滴注。

  (三)控制心衰

  首先应限制钠盐的摄入;同时给予利尿剂和血管扩张剂,以减轻心脏负担;使用强心药物,如洋地黄。

  (四)其他治疗

  1. 若患者躁动不安,可适当使用镇静剂。

  2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁动,但应注意直立性低血压的发生。

  3. 注意预防和治疗感染。

三、终止妊娠的指征

  1. 妊娠早期即发生心衰者。

  2. 心脏明显扩大者。

  3. 经治疗,心衰控制不理想或反复发作者。

  4. 重度甲亢经ATD治疗效果不佳,或对ATD过敏、有不良反应又不宜手术者。

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