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胃癌的化疗

胃癌常见的治疗方式有手术、放疗、药物治疗等。联合治疗方案如化疗联合放疗、化学药物之间联合、化学药物联合靶向治疗、靶向治疗联合免疫治疗等。这些联合治疗模式在胃癌治疗领域中应用情况均有所不同，如肿瘤比较局限的情况下使用同步放化疗；对于晚期肿瘤，会通过放疗释放肿瘤抗原，联合免疫治疗等。总体而言，联合治疗更多的是指药物之间的联合，化学药物、靶向药物、免疫药物这三大类药物可以两两组合。 联合治疗的宗旨是提高客观有效率、延长生存，但对不同分期胃癌的治疗选择不同。例如对于局部进展期胃癌，治疗时侧重于追求快速的肿瘤退缩，所以治疗会使用两药甚至三药联合。 联合治疗在不同人群中的目标也是不一样的，除了要考虑肿瘤分期，很大程度依赖于前期患者进行的检测，如病理学检测、基因分型检测，未来可能还会包括分子分型检测，对人群进行筛选。目前，胃癌的病理学分型包括肠型、弥漫型、混合型。在单一生物标志物方面，倾向于分为HER2阳性、HER2阴性；PD-L1会以CPS评分作为区分，目前认为CPS评分＞10分是免疫治疗获益人群；根据MSI稳定性，确定是否将免疫治疗或免疫治疗为主的联合治疗放在重要地位；此外，EBV阳性也可以指导获益人群。这些生物标志物可能有共过表达情况，但也有相斥情况，如MSI-H与EBV阳性相斥，PD-L1阳性与MSI-H、HER2阳性之间存在更多可探讨空间。在现代化的分子分型时代，不论是对局部进展期或晚期胃癌，联合治疗方案应依据不同生物标志物的特点进行。 胃癌免疫治疗的单药客观有效率约为10%-15%，要提高疗效则需要进行人群筛选。大部分人群（约占总人群的70%-80%）不具备PD-L1阳性、MSI-H等可能从免疫治疗获益的特征，对于这部分人群，放疗、化疗、靶向等治疗都可能作为联合手段进行研究，如曲妥珠单抗、抗血管生成、多靶点小分子药物、CTLA-4抑制剂的联合，细胞免疫治疗与PD-L1抑制剂等联合。这些联合方案中，有理论依据并且在临床试验中显示出生存优势的更受到关注。 很多联合治疗在早期研究显示出很高的客观有效率，但进入III期或对照研究后则没能显示初期的良好效果。一方面因为胃癌存在异质性，治疗比较复杂，另一方面也提示，联合治疗不仅仅是将现有治疗方式进行不同组合，还应进行机制分析。例如化疗，不同药物、不同剂量、不同周期，对免疫微环境、淋巴细胞都有影响.建议，联合治疗应更多地从机制和体外试验着手，探索合理的联合方案，这也是未来胃癌联合治疗面临的挑战。 联合方案无论是基于分期或不同生物标志物筛选人群，都是临床医生基于自己的知识做出的设想，应考虑如何将设想转化成临床研究数据。张教授表示，在精准和免疫治疗时代，大型III期研究需要花费大量时间，开展小型II期研究虽然可行但说服力差。若在I期研究发现很多探索性结果后直接进入III期，跨过II期研究，这对适应性研究设计的要求特别高。