为何宫颈癌前病变一定要做宫颈锥切?

宫颈癌前病变指的是具有癌变可能的宫颈病变,如果不及时治疗,有发生癌变的可能。当然宫颈癌前病变的定义也经历了数次的变更(如表1),从不典型增生(轻、中、重度)到宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN),再到宫颈鳞状上皮内病变(Squamous Intraepithelial Lesion,SIL)。50%-60%的LSIL患者一年内病变可以逆转为正常,所以严格意义上来讲,HSIL才是真正的癌前病变。

宫颈癌前病变顾名思义不是宫颈癌,但有可能发展成为癌。所以要理解癌前病变需要明白一下几点:

1)宫颈活检是癌前病变,就一定不是癌了吗?

非也,因为宫颈活检只是取了宫颈表面的几点,不能完全代表宫颈病变的程度和广度,如果病变位于宫颈管深部,可能活检就取不到真正的最重的病变部位。如图1所示,绿色的为宫颈病变范围,而宫颈活检为黄色表示,宫颈锥切范围分别用黑色和蓝色表示。如示意图所示,黄色的点不能完全代表绿色的区域。因此,活检并不能完全代表病变范围和性质,锥切术后标本的结果可能和宫颈活检结果一致,也可能不一致(可能是病变的降级也可能是病变的升级)。因此,要诊断宫颈癌前病变,一定要行宫颈锥切,以排除宫颈(浸润)癌的情况。

图1 宫颈病变(绿色)、活检(黄色)、宫颈锥切(蓝色、黑色)关系示意图

  2)宫颈癌前病变,做锥切就够了吗?

如图2所示:如果进行的是黑色虚线的锥切,就有可能出现边缘阳性的情况(也就是病灶未切干净),可能需要再次手术;如果是蓝色区域的锥切,手术范围就足够,术后随访就是了。

3)宫颈锥切后,HPV病毒会转阴吗?

众所周知,宫颈癌前病变和宫颈癌大多是都是由HPV(human papillary virus)病毒感染引起的,而锥切只是切除了HPV感染导致病变的一部分宫颈,锥切术后一部分人HPV会转阴,另外一部分人会持续HPV阳性。因此,宫颈锥切术后持续HPV阳性,可能是残留的宫颈或阴道还有病变,也可能是单纯的病毒感染但无异常病变。

图2 不同病变手术范围示意图

4)活检宫颈癌前病变,直接做全子宫切除,可以吗?

不可以,如前1)所述,诊断宫颈癌前病变必须要做锥切以排除宫颈癌的情况。所谓“量体裁衣”,如图2所示,宫颈癌前病变只切除黑色虚线1的范围就可以了,宫颈良性病变或切缘阳性无生育要求的宫颈癌前病变可以行全子宫切除术(蓝色虚线2的范围),而宫颈癌需要行广泛子宫切除(红色虚线3的范围),手术范围越大,手术难度和所造成的创伤越大。如果实际宫颈癌的患者,活检宫颈癌前病变,不做锥切,本应该行范围3的手术,却做了2的范围,患者本可避免的术后辅助放化疗,却因为手术范围不够,而不得不接受放疗或(和)化疗。如果真正癌前病变的患者,锥切(范围1)就可切除病变,直接切除子宫(范围2),不仅使患者丧失了生殖器官,且造成了更大的身体和心理的创伤,也是不符合我们“精准治疗”的原则的。

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