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带状疱疹神经痛科普

带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘—带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹常见的后期并发症，好发于老年及免疫力低下的患者。以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征，严重影响患者的身心健康。目前对于PHN仍无统一定义，较为广泛接受的定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过三个月。

1、带状疱疹后神经痛机制

PHN 的发生机制目前尚不清楚，但大多数学者认为与以下三方面有关：①中枢神经异常。有人对慢性疼痛病人脑治动程度，用放射性同位素 PET技术进行对比研究，发现疼痛病人患肢对侧的丘脑激动明显降低，认为丘脑对疼痛调制环路的功能改变，可能是导致慢性疼痛的重要原因。②与周围神经病变有关，主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；③ 与神经因素有关。有些症状始终伴随着PHN病程，如失眠和精神痛苦（无助和沮丧）等。

周世荣. 带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展 [J].皮肤病与性病，2011,33(4)：204-206.

2、PNH疾病特点

带状疱疹后神经痛是一种特别抗药的神经病理性疼痛，它在疱疹治愈后持续存在。在带状疱疹后神经痛中，感觉减退可表现为累及各种感觉方面的感觉减退和疼痛。多数患带状疱疹后神经痛的病人描述三种类型疼痛: 持续性深部锐痛或烧灼样痛，阵发性刀割样痛和痛觉超敏( 例如，正常非疼痛刺激诱发的疼痛) 。三分之一的病人报告有机械性疼痛过敏。有些病人有对冷疼痛过敏。有些病人还主诉瘙痒，它可能比本身还令人烦恼。周围神经和中枢神经系统躯体感觉过程的变化导致了带状疱疹后神经痛。

带状疱疹后神经痛的疼痛病理生理: 一项临床和神经生理的研究[J].中国疼痛医学杂志，2011,17(4)：195-197.

带状疱疹(HZ)发病是由于水痘病毒在幼年感染或者接种疫苗后在体内背根神经节潜伏,当体内免疫力水平降低而又再次暴露在病毒感染下时将激发疱疹,多表现沿神经分布的皮疹以及疼痛感,一旦转化成PHN,治疗的难度将大大提升,只有不到一半的患者能减轻50%的疼痛。

梁豪文、熊东林、肖礼祖等. 带状疱疹后遗神经痛风险因素的研究 [J].中国疼痛医学杂志，2012,18(5)：287-289.

3、祖国医学对PNH的认识

带状疱疹后遗神经痛,祖国医学称之为“蛇丹愈后痛”。目前所认识的病因病机主要有三方面:一是湿热毒邪其性重浊粘滞,胶着不化,难以祛除,虽经治疗,邪毒去其大半却难尽除,余邪作祟,凝滞经络,阻滞气血,气滞血瘀,故疼痛不消;其二是带状疱疹早期肝失疏泄,脾失健运,气血运行不畅,阻塞气机,不通则痛。三是年老体弱患者,素体虚弱,正气不足,气血运行鼓动无力,经络失养,不荣则痛,或因久病伤阴,血虚肝旺之体,血虚则肌肤失养,不荣则痛。

陈佳、陈洪沛、王静华. 针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的临床思路 [J].针灸临床杂志，2009,25(8)：54-56.

4、PNH发病影响因素

同一患者的发病可能是一种或几种机制同时起作用， 在疾病发展过程中还可发生变化， 故目前对带状疱疹后遗神经痛缺乏有效的治疗。

（1）PHN 的发生与年龄之间呈正相关。年龄越大，PH的发生率可能越高，尤其在50岁及以上患者中更为明显。

（2）疾病开始治疗的时间和治疗的疗程以及早期合并使用小剂量激素是影响 PHN 发生的相关因素。及早应用抗病毒药物能最大限度地抑制疱疹病毒，早期尤其在皮损出现后 48 h 及以内时间，给予抗病毒治疗者，PHN 的发生较其后尤其晚于 72h 者，明显减少。对于早期合并使用小剂量激素，目前观点较为统一，因糖皮质激素具有显著的抗炎作用，可减轻和逆转受累神经细胞的浸润、水肿、变性等炎症过程，抑制炎症后纤维化，故带状疱疹病程早期应用能有效缓解疼痛和防止PHN 的发生。

（3）急性期疼痛程度， 尤其是严重的前驱痛的出现可能是 PHN 发生的一个临床征兆； 而急性痛越严重，患者患 PHN 的可能性越大。带状疱疹后遗神经痛的病理改变在于感觉神经节的有髓纤维消失和纤维化，脊髓后角萎缩，而急性期疼痛越严重，说明神经细胞的浸润、水肿、变性等炎症过程发展的越快且损伤越大， 炎症后纤维化的可能性越大， 因此导致后遗神经痛的发生率增高。

（4）对于 PHN 与特殊伴随疾病的关系，患者如患有肿瘤、糖尿病等导致免疫功能低下的疾病， 其患PHN 的可能性就增高。一般认为抵抗力越低，发生 PHN 的可能越大， 尤其在 50 岁以上患者中尤其明显。 这可解释为年纪越大其免疫力相对下降， 神经炎症的自我恢复功能减弱，PHN 的发生也随之增加。

杨梅. 带状疱疹后遗神经痛发病相关因素及干预方法分析 [J].现代预防医学，2013,40(1)：153-158.

5、PNH常见治疗方法

（1）药物治疗

早期的抗病毒治疗具有相当重要的作用,并认为抗病毒治疗可以有以下好处: (1)减少疼痛; ( 2 )加快疱疹愈合; ( 3 )减少PHN的过程; ( 4 )减少并发症如眼疱疹等。从结果可以看出,抗病毒治疗对预防带状疱疹后神经痛有积极作用。早期疱疹感染与潜伏病毒侵犯神经有关,早期使用抗病毒药物能有效减少病毒含量与毒性,在病毒未造成神经进一步损伤前抑制病毒复制,从而减少PHN发生的机会。

早期使用神经病理性疼痛药物,能有效减轻疼痛，目前较公认的一线药物治疗为三环类抗抑郁药物以及抗癫痫药物,前者以阿米替林为代表。后者以加巴喷丁以及普瑞巴林为代表。普瑞巴林自2004年被批准用于PHN以来,其作用一直受到肯定,起效快,安全性好、小剂量就能达到镇痛效果。

梁豪文、熊东林、肖礼祖等. 带状疱疹后遗神经痛风险因素的研究 [J].中国疼痛医学杂志，2012,18(5)：287-289.

加巴喷丁作用机制包括：（１）阻断中枢神经系统钙通道。（２）拮抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体。（３）抑制γ－氨基丁酸传入通路。（４）提高ＧＡＢＡ 体内合成量并减少其降解；而拮抗脊髓后角神经元突触钙通道及Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体被认为是其最主要作用机制，从而显著抑制中枢及外周神经异常放电。

张强、刘萍、郝淑娴等. 加巴喷丁治疗带状疱疹病毒感染后神经痛疗效及安全性探讨 [J].中华医院感染学杂志，2013,23(19)：4786-4788.

普瑞巴林是一种新型抗癫 药［7］，为γ－氨基丁酸( GABA) 的衍生物。近期研究表明，普瑞巴林能干预GABA 代谢，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，降低钙离子内流，随之减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P 物质等兴奋性神经递质的释放，从而有效控制神经病理性疼痛。

于卫、黄觉生、林根等. 普瑞巴林联合曲马多治疗急性带状疱疹疼痛的临床观察 [J].医药导报，2012,31(9)：1147-1149.

 

牛痘疫苗致炎兔皮提取物具有明显的镇痛作用。分为中枢和外周两个途径，在中枢通过调节 5- 羟色胺 （5-HT） 及去甲肾上腺素能系统（α2受体），激活下行抑制系统，使后角神经元发生超级化，从而抑制脊髓后角疼痛信息的传递。在外周通过抑制凝血因子Ⅶ与血管内膜下组织的结合，中断缓激肽的联级反应而减少缓激肽的生成，并抑制激肽酶活性而减少缓激肽的释放，从而缓解化学性刺激，减轻局部软组织及神经根的水肿。

彭浩然、李升、黄玉姗等. 牛痘疫苗致炎兔皮提取物治疗带状疱疹后遗神经痛的系统评价[J].现代预防医学，2015,42(11)：2110-2113.

（2）连续硬膜外腔镇痛

采用连续硬膜外腔镇痛的方式进行镇痛，采用利多卡因及地塞米松、生理盐水配置成混合液，后采用镇痛泵以 5mL/h 的速度进行推注，密切观察患者的实际情况，发现问题及时解决。

连续硬膜外腔镇痛对带状疱疹疼痛的影响效果进行研究及比较，发现其较神经根阻滞法的镇痛综合效果较好，且其近期及远期镇痛效果均占优势，不良反应发生率也未见提升，且患者的复发率呈现较低的比例。这些数据都肯定了连续硬膜外腔镇痛对带状疱疹疼痛的影响效果，表明其在神经痛镇痛中的可取性，这些对于减轻患者的痛苦和精神负担起着较为重要的作用。

张韶南. 连续硬膜外腔镇痛对带状疱疹疼痛的影响效果研究 [J].临床麻醉，2010,48(17)：82.

PCA 泵内药物配方和输注参数：利多卡因1000mg和甲基强的松龙20mg，采用生理盐水稀释至250ml；背景输注速度5ml/h；患者自控镇痛量5ml/次，锁定时间60min；连续输注18—20d。如果患者24h内自控镇痛次数超过10次，仍不能完全缓解疼痛，则加用口服曲马多来控制疼痛，使患者在带泵期间NRS评分达到0分。所有操作（包括穿刺置管和换泵）均执行严格无菌技术，以降低感染的发生率。

炎症机制被认为在PHN形成中起了重要作用，轴突膜的炎性损伤可引起伤害感受器的损伤放电，不断刺激感觉神经元释放兴奋性神经递质进入脊髓背角，导致脊髓背角和脑干神经元的敏感化，即中枢敏感化，形成顽固的神经病理性疼痛。因此，抗炎治疗在阻止PHN的发生和发展中起到重要作用。糖皮质激素具有膜稳定作用，可以降低神经膜的免疫炎性损伤；局部麻醉药可通过阻断疼痛的神经传导，降低感觉神经的兴奋性，减少损伤放电，抑制中枢敏感化的形成。硬膜外输注局部麻醉药和糖皮质激素的时间越早，疗效越好。原因可能在于带状疱疹早期的神经免疫反应所产生的效应，以及神经功能的恢复需要一定时间。另外，中枢神经系统敏感化的形成，亦需一定时间。

李玄英、倪家骧、孙海燕等. 连续硬膜外输注消炎镇痛液治疗不同病程带状疱疹后遗神经痛的疗效研究 [J].中国康复医学杂志，2012,27(7)：605-610.

（3）外周神经阻滞

出疹3个月内带状疱疹神经痛在抗病毒治疗的同时积极进行神经阻滞治疗,可达到疼痛程度迅速减轻,发作频率减少,缩短病程,减少用药量的目的。经上述实验观察,头颈、上肢带状疱疹神经痛治疗效果较其它部位差,考虑为头颈、上肢阻滞的多为外周神经,其分支较多而互有交通支穿插,容易阻滞不完善,加之头颈部活动度和活动频率大,疼痛较敏感,心理因素易加重疼痛的恶性循环；而胸腰段疱疹多数为1～ 3根脊神经分布,阻滞完善,效果确切。

陈金梅、聂发传. 神经阻滞疗法控制带状疱疹疼痛的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2006,12(6)：375.

（4）阿霉素治疗三叉神经PNH

1989年Marfur证实三叉神经轴突末梢可吸收阿霉素,并通过轴浆逆行性运输到神经细胞体内,从而影响细胞代谢而导致细胞变性和坏死的效果。1997年李家伟等实验证实外周性三叉神经干注射阿霉素后断离,阿霉素逆向到达三叉神经节细胞,引起神经节细胞的变性和破坏,说明切断外周性三叉神经干对其近心端的逆行传递功能无明显影响,并开始应用于临床。这与VZV（水痘-带状疱疹病毒）侵入三叉神经节的方式一样,通过逆向注射引起三叉神经节细胞的变性和破坏。由于残留的VZV潜伏于神经节细胞内,当机体免疫功能低下或神经系统功能障碍时,在神经节内繁殖,有可能沿轴浆运输再次诱发带状疱疹,故采用注射阿霉素后离断神经的方法。

周昌龙、郑英、张引成. 鞘内注射阿霉素后离断三叉神经治疗带状疱疹后疼痛[J].口腔医学，2008,28(10)：535-536.

（5）背根神经节脉冲射频治疗PNH

脉冲射频治疗神经病理性疼痛，其可能机制：（１）抑制神经纤维冲动传导或电生理活动过程；（２）引起疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变；（３）激活脊髓疼痛感受抑制系统；（４）中枢系统的疼痛介质水平调控

背根神经节是脊神经后根上的神经节，为痛觉传导的初级神经元，背根神经节已成为神经病理性疼痛的发病机制及其治疗的研究重点。一些研究表明，急性或慢性神经损伤所触发的背根神经节神经元的兴奋性变化，背根神经节与脊髓背角神经元之间突触联系的重塑以及有关胶质细胞功能的变化，在神经病理性疼痛的发病机制中起到关键的作用，背根神经节已成为神经病理性疼痛治疗研究的重要靶区。对背根神经节解剖细节的掌握已成为影响ＰＨＮ 等难治性病理性神经痛介入疗效的重要因素。

金文哲、任婷婷、李仁淑等. 背根神经节脉冲射频联合连续硬膜外镇痛治疗老年带状疱疹后遗神经痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2014,30(5)：507-508.